Toksikoloji

Tek Tablet-Bir Yudum Deyip Geçmeyin!...

Yazılma zamanı 23/05/2017
Dr. Öğr. Gör. Nezihat Rana Dişel Editör: Prof. Dr. Arzu Denizbaşı

Asistanlığımın birinci yılında kıdemlimle takip ettiğim bir hastamı hiç unutmadım. Yirmi yaşlarında erkek hastam, gri bir tablet yuttuktan kısa süre sonra halsizlik, kötü hissetme, bulantı, kusma nedeni ile başvurmuş, saatler içerisinde mavi-gri bir cilt rengi ve envai çeşit sıvıya,  inotropa bana mısın demeyip bir türlü toparlayamadığımız tansiyonu, bir damlacık olsun çıkarttıramadığımız idrarı ile birlikte ölecek miyim diye sorarak, konuşa konuşa kayıp gitmişti ellerimizden. Başvuru anından çok kısa süre önce aldığı tablet metabolik asidoz ile getirmişti hastayı bize. O zaman tek tedavi edemediğimiz tarım ilacı bu derdik, beş yılda bir-iki hastamız (hastaneye canlı ulaşabilen) belki olurdu, ama yine de gelmesin diye dua ederdik. Ta ki geçen sene aynı ilacı alan ama sürekli veno-venöz hemofiltrasyon ile yaşatmayı başardığımız genç kadın hastamıza kadar.

Yine bir gün, bu kez çömez asistan değil, taze öğretim üyesi halimle, bir çay bardağı tarım ilacı içmiş tamamen asemptomatik bir hastanın, saatler içinde nasıl multiorgan yetmezliğine girdiğini gördüm. Yine bulantı-kusma ile gelip, bu kez ağız ve boğazda yanma ve ağrı şikayeti ile korozif bu içtiği dedirten, konuşurken hipoksemisi gelişen, önce ARDS’ye sonra MODS’a ilerlemiş, entübe ederken havayolundan mukoza parçaları temizlediğimiz, oksijeni bile korka korka verdiğimiz bir olgu idi bu.İlk gününü tamamlamadan yükselmeye başlayan kreatinini ile, hemodiyaliz ve plazmaferez yapsak da ancak 13. gün yaşatabildiğimiz, basit bir şeye kızıp içtiği ilaçtan kaybettiğimiz 23 yaşında bir kızdı bu hastam da.

En çok karşılaştığınız tarım ilaçları hızla semptomatik zehirlenmeye sebep olup, aynı hızla tedavinize yanıt verir oysa ki. Klasik organofosfatlardır bunlar, karbamatlardır, kimisi çok zorlar, yüksekdoz ve hızlı ‘’aging’’ nedenli, hastayı haftalarca izlersiniz belki, ama umudunuzu hiç kaybetmeden. Antidotlarınız vardır çünkü. Komplike olmazlarsa enfeksiyonla, ya da mevcut kronik hastalıkları ile, taburcu ederken bir de güzel resim çekilirsiniz hastanızla. Oysa yukarıda bahsettiğim hastaların durumları farklıdır. Daha önce karşılaştıysanız görür görmez yine ölecek gözü ile bakarsınız hastalarınıza. Yok ilk tecrübenizse, okurken öğrenirken, benimki belki yaşar diyerek… Tahmin edebildiniz mi bu ilaçları?

 



Aluminyum Fosfid Zehirlenmesi:

Fosfidler genellikle pellet ya da toz halinde üretilen; metal (alüminyum, çinko, kalsiyum veya magnezyum) fosfid bileşikleri şeklinde bulunabilen fumigantlardır. Fumigant terimi buharlaşarak etki gösteren uçucu maddeler olduklarını anlatır. Eğer tablet şeklinde 500 mg üzerinde alınırlarsa kesin ölümcül olan bu bileşikler, sıvı ile temasları halinde toksisite ve mortalitelerinden sorumlu olan fosfin gazıaçığa çıkarırlar. Temas ettikleri bu sıvının asidik olması (midede hidroklorik asitle olduğu gibi) tepkimeyi dolayısıyla ölümü hızlandırır. Yutulduklarında ilk 30 dakikada toksisiteye neden olup 6 saat dolmadan ölüme yol açabilirlerİnhalasyon yolu ile ölüm çok hızlıdırbu nedenle savaş gazı olarak da kullanılırlar. Buğday silolarına kemiricileri öldürmek için konulan tabletlerin buharlaşması sonucu ortama salınan gazın, havalandırılmamış bu silolara korumasız şekilde giren işçileri öldürecek düzeyde toksik olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur.

Aluminyum fosfid (AIP) önceleri pestisit olarak kullanılırken, daha sonra insektisit ve rodentisit olarak kullanılmaya başlanmıştır. Kolay ulaşılmasının mümkün kontrolünün yetersiz olduğu bölgelerde sıkça suisid amacı ile kullanılan bir kimyasaldır. Hava ile temas etmemiş tablet, ambalajıaçılıp yutulursa ölüme neden olur. Metal fosfid tabletinin yutulduktan sonra, midede hidroklorik asit ile tepkimeye girmesi sonucu açığa çıkan fosfin gazı, mitokondriyal sitokrom c oksidazı inhibe ederek oksijenin kullanımını bozar. Hücresel enerji üretimi bozulur. Serbest oksijen radikalleri açığa çıkar ve selüler lipid peroksidasyonuna yol açar. Hücresel düzeyde oluşan bu reaksiyonlar hipotansiyon, metabolik asidoz ve tedaviye yanıtsız multiorgan yetmezliği ile sonuçlanır. Bilinen antidotu olmadığı için bir kere derin metabolik asidoz geliştiyse ölüm kaçınılmazdır. Tablet formu oda havasında bir-iki saat içinde gaz haline dönüşerek bu kez de inhalasyon yolu ile aynı mekanizma ile zehirlenmeye yol açabilir. Sıçanlarda kolinesterazı inhibe ettiği halde insanlarda kolinerjik sendroma yol açmaz.

Açılmamış paketler daha toksiktir çünkü havanın nemi inaktivasyonuna yol açar.

Güçlü gastrik irritant olan bu bileşikler alımı takiben bulantı ve kusma (siyah renkli içerik) ile ilk semptomlarını verirler. Hastalar baş ağrısı, dispne, göğüs ağrısı, halsizlik ve uyuşma şeklinde oldukça nonspesifik yakınmalarla gelebilir. Solukta balık-fosfor kokusu olabilir. Literatürde ölüm oranı %37-100 arasında bildirilen bu zehirlenme için önerilen tedavi metodları her geçen gün artmaktadır.

Toksik alım solunumsal olarak takipne, dispne, öksürük, göğüste sıkışma hissine yol açarken izleyen günlerde akut akciğer hasarlanmasına ilerler. Ciddi alımlarla hipotansiyon ve disritmiler (atriyal fibrilasyon, flatter, bloklar, ventriküler taşikardi ve fibrilasyon) ortaya çıkar. Elektrokardiyogramda düzelebilen ST-T değişiklikleri ve ekokardiyografik olarak sol ventriküler hipokinezi görülebilir. Santral sinir sistemi etkilenmesi nöbet, koma ve deliryum şeklinde olabilir. Oral alımı takiben pankreatit ve özefageal striktür gelişimi, inhalasyonla da havayolu tıkanması yapabilir.

Gri tablet alım öyküsü ve henüz şok gelişmeden başlayan laktat yüksekliği hastanın AlP amış olabileceğini düşündürmelidir. Kan ya da idrardan herhangi bir tanısal testle ölçülemez ancak postmortem dokuda fosfin gazı tespit edilebilir.

Yönetimi:

Hastalar kusarken fosfin gazı açığa çıkarabilirler ve sağlık çalışanı için inhalasyon yolu ile zehirlenme sözkonusu olabilir. Islak mide içeriği gaz üretmeye devam edeceğinden materyal mühürlü muhafazalı şekilde, kontrol altında atık olarak, işlem görmelidir.

Zehirlenme yönetim ve tedavisi fosfin gazı oluşum ve absorbsiyonunu engellemek temeline dayanır ancak kusan hasta buna en büyük engeldir. Aktif kömürün etkinliği ve gerekli miktarı bilinmese de yine de verilmesi önerilmektedir. Midede hidroklorik asidin etkinliğini azaltmak amacı ile mideye sodyum bikarbonat verilmesi, fosfidi oksitlemesi ve fosfata çevirmesi umudu ile dilue potasyum permanganat (kendisi potasyum hidroksit ve mangan dioksite yıkılarak yine toksik olabilir) ile gastrik lavaj ve hatta bitkisel yağlar ile birlikte sodyum bikarbonatlı lavaj ile AlP’nin çözünmesini dolayısıyla fosfin gazı oluşumunu engelleme çabalarına ait yayınlar mevcuttur. Toksikolojinin babası Goldfrank’in 9. baskısı tüm bunlara değinse de klinik çalışma  eksikliği nedeni ile hiçbirinin önerecek kadar kıymetli bulmamaktadır.

Antianjinal trimetazidinin oksidatif stresi azaltarak kardiyak toksisite tedavisinde kullanılabileceği öne sürülmektedir. N-asetilsistein ve pralidoksim ile yaşam süresinin uzadığına dair çalışmalar bildirilmiştir. Derin metabolik asidoz ile seyreden hastalarda hipomagnezemi tespit edilip, glutatyon başta olmak üzere antioksidanların kofaktörü olan magnezyumun verildiği  AlP zehirlenmelerinde  mortalitenin daha az olduğunu savunan yayınlar mevcuttur.

Her hastaya denemeye kalksak da hala magnezyum ve NAC’ın yararı kesin bilgi değildir.

AlP zehirlenmesi konusundaki yayınlar en çok, bu kimyasal ile suisidin en yaygın olduğu İran ve Hindistan kaynaklıdır. Örneğin, metformin ve salisilat zehirlenmelerinde özellikle hipotansiyon nedeni ile hemodiyalizin kullanılamadığı hastalarda kullanımı önerilen hemofiltrasyonun, Hindistan’da iki AlP zehirlenmesi hastasında başarılı şekilde kullanıldığı bildirilmektedir. Çukurova Üniversitesi Acil Tıp Kliniği’nde tanı alan bir hasta AlP zehirlenmesine bağlı derin metabolik asidoz, böbrek foksiyon bozukluğu ve şok sebebi ile sürekli venövenöz hemofiltrasyon ile sağlıklı şekilde taburcu edilmiştir. Yine Hindistan’dan mucize ilaç (!) intravenöz lipid emülsiyonu (ILE) ve magnezyum ile tedavi edilen iki olgu daha bildirilmiştir.

Özet:

1)Tek tablet demeyin, ciddiye alın.

2)ABC her zaman öncelikli.

3)Laktat bakın, hücresel hipoperfüzyon habercisidir.

4)Kusan hastadan kendiniz de koruyun.

5)Erken sıvı resüsitayonunu unutmayın.

6)Hastaya sodyum bikarbonatla mide lavajı ardından aktif kömür verebilirsiniz, zararlı/yararsız diyen yayın yok.

7)Hastaya iv magnezyum sülfat verebilirsiniz, ilk gün 1 g/saat ile sonrasında 4 g/gün şeklinde öneriler mevcut.

8)Hastaya ILE deneyebilirsiniz.

9)Hastaya vakit kaybetmeden venövenöz hemofiltrasyon şansı verilmeli, gecikmeden sevkedin ya da siz yapın.

 

Referanslar:

  1. Açıkalın A, Dişel NR, Karakoç E, Matyar S, Sebe A. Successful treatment of Aluminum Phosphide poisoning with continuous veno-venous hemofiltration: A case report. J Emerg Med Case Rep 2016; 7: 53-5. doi: 10.5152/jemcr.2016.1445.
  2. Moghadamnia AA. An update on toxicology of aluminum phospide. DARU Journal of Pharmaceutical Sciences, 2012; 20: 25.
  3. Nasa P, Gupta A, Mangal K, Nagrani SK, Raina S, Yadav R. Use of continu- ous renal replacement therapy in acute aluminum phosphide poison- ing: a novel therapy. Ren Fail 2013; 35: 1170-2.
  4. Baruah U, Sahni A, Sachdeva HC. Successful management of aluminium phosphide poisoning using intravenous lipid emulsion: Report of two cases. Indian Journal of Critical Care Medicine: Peer-reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine. 2015;19(12):735-738. doi:10.4103/0972-5229.171412.
  5. Burillo-Butze G, Xarau SN. Pesticides (Chapter 201). In: Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 8th ed.Mc-Graw and Hill; 2016: 1319-1326.
  6. Burkhart KK. MethylBromideand other fumigants (Chapter 116). In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th ed. Mc-Graw and Hill; 2011: 1516-1521.