Toksikoloji

Toksik Ajanlara Sekonder Gelişen Akut Böbrek Hasarı

Yazılma zamanı 02/06/2017
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı


Farklı zehirlenmeler bağlı olarak böbrek hasarı gelişebilir. Akut tubuler nekroz tablosu ile gelişen pek çok klinik tablo özellikle üriner şikayetler nedeniyle Acil Servislere başvurmaktadırlar.  Klinik toksikolojide önemli bir konu olan bu grup zehirlenmeler genellikle günlük hayatta karşılaştığımız ama farkında olmadan toksik maruziyet yaşadığımız maddelerdir (1). 

Paraphenylene diamine (PPD) analin türevidir. İnsanlar en çok saç boyası ve ciltlerine yaptırdıkları dövme nedeniyle maruz kalmaktadırlar. Aynı zamanda endüstride maruz kalınan fotokopi veya matbaa boyaları, baskı materyalleri de bu zehirlenmeler neden olmaktadırlar. PPD’ ye maruz kalındıktan sonra orofaringeal, gastrointestinal şikayetler veya nörolojik semptomlar açığa çıkar.  Daha sonraları ise kalıcı karaciğer nekrozu ve nörolojik sekeller gelişir. Hasta ilk başvurduğu sırada tipik bir farenjit tablosunda veya nöbetler geçirir halde olabilir. Dolayısı ile ayırıcı tanı çok geniş bir yelpazededir. PPD zehirlenmesine bağlı olarak gelişen akut böbrek hasarları ile ilgili geniş seriler mevcuttur. Bu serilerde PPD zehirlenmesinden sonra oluşan rabdomiyoliz ve pigment nefropatisi vakaları mevcuttur.

Metanol ise Türkiye’ de sık karşılaşılan bir zehirlenme ajanıdır. Metabolik asidoz, nörolojik sekel ve ölüm ile ilerleyen ciddi klinik tablo yaratır. Endüstride kullanılan bu madde düşük sosyoekonomik seviyeli ülkelerde  iyi damıtılmamış kaçak içki üretimi sonucunda zehirlenmeye neden olmaktadır. Metanol nedenli akut böbrek yetmezliği zehirlenmenin kötü prognozuna işaret eder ancak zehirlenmeden sonra hayatta kalanlarda tamamen geriye dönen ve iyileşen bir nefrotoksite oluşur. Multifaktöryel bir patogenez ile böbrek hasarı tetiklenir ancak hasar nihayetinde akut tubuler nekroz şeklinde bir tablo yaratır.   

Organofosfatlar (pestisit, herbisit, ve kimyasal silahlar) ile olan zehirlenmelerde akut böbrek hasarı gelişebilir. Lee ve arkadaşları tarafından yayınlanan 2015 yılındaki çalışmada organofosfat zehirlenmelerinden sonra akut böbrek hasarı riskinin arttığı gösterilmiştir. Yaş, cinsiyet, komorbidite ile olan düzeltmeler yapıldıktan sonra organofosfat zehirlenmelerinde akut böbrek hasarının normal kohorta göre 6.17 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu maddelere bağlı olan zehirlenmelerde santral sinir sisteminde ve periferik dokularda  sinaptik kavşaklarda hızlıca asetilkolin birikir ve kolinerjik kriz oluşur. Kolinerjik krizden sonra ise iskemik akut tubuler nekroz gelişir. Özellikle Parakuat (1,1’-dimethyl-4,4’-bipyridylium dichloride) sık kullanılan bir herbisittir. Ister kaza ile alınsın ister maksatlı alınsın doza bağlı olarak hafiften fulminan tabloya dek gelişen ve ölümle sonuçlanan tabloya neden olabilir. Parakuat zehirlenmesi yalnız böbrek hasarı değil aynı zaman da multi- organ yetmezliği tablosu da yaratabilir.

CuSO4 yani Bakır Sülfat mavi ve kokusuz bir tuz olup fungisit, herbisit ve insektisitlerde bulunan bir ajandır. Hem sistemik olarak hem de kolay emildiği için de lokal yoldan toksik etkisi görülür. Böbrek hasarına da yol açabilir.  Nörolojik bulgular olarak delirium, stupor, nöbetler gelişir; koma ve ölüm ile sonlanan bir etkisi vardır. Aynı zamanda solunum yetmezliği ve solunum arresti de Bakır Sülfat zehirlenmesi sonucunda gelişebilir.  Methemoglobinemi, rabdomiyoliz ve hepatotoksisite bildirilmiştir. Pigment nefropatisi ve Akut Tubuler Nekroz altta yatan böbrek patolojileridir.




Organofosfatlar ile gelişen Nefrotoksite

Son 60 yıldır organofosfatlar (OP) ile oluşan zehirlenmeler dünya çapında halk sağlığında önem kazandı. WHO verilerine göre yılda ortalama 3 milyon insanda OP zehirlenmesi olmaktadır. Yine intihar eylemlerinin de üçte biri OP ile gerçekleşmektedir. İleri tıbbi bakım bile olsa OP grubu ile zehirlenme sonucunda ölüm %18- 40 oranına çıkmaktadır. En sık solunum yetmezliği tablosu sonucunda ölüm gerçekleşir. Ancak motor nöropatiler, aritmi, pulmoner ödem, pnömoni, pankreatit ve böbrek yetmezliği de ölümcül seyreden tablolardır.

OP zehirlenmesinden sonra gelişen Akut Böbrek hasarı çok ölümcül bir klinik durumdur. Aynı zamanda bu durum sonucunda hastanede yatış süresi, yatış maliyeti ve uzun dönemde diyalize bağımlı olma gibi riskler artmaktadır. OP zehirlenmeleri gıda ve tarım endüstrisinde çalışanların en önemli sağlık riskidir. Özellikle düşük gelirli ülkelerde bu başlık çok önemli sağlık sorunudur.

 Lee ve arkadaşları tarafından 2015 te yayınlanan makaledeki çalışmada ulusal veri tabanları taranmış 9,966 hasta kohortundan oluşan OP zehirlenmeleri toplanmıştır. Bu seride 8,924 hastada zehirlenme nedeni ile başvurdukları sırada altta yatan bir böbrek hastalığı yoktur. Bu hastaların akut dönemde ve takipleri sırasında yıllar içinde gelişen böbrek hastalıkları takip edilmiştir (3).   Çalışmanın önemli sonuçlarına gelince;

  1. OP zehirlenmesi olan grupta akut böbrek hasarı gelişme riski totalde zehirlenme olmayan hastalara göre 1.39 kat daha fazladır.
  2. Zehirlenmeyi takiben ilk bir yıl içinde OP zehirlenmesi olan hastalarda akut böbrek hasarı riski daha fazladır.  İlk bir yıldan sonra da böbrek hastalığı riski daha yüksektir (HR 14.1, %95  GA 6.47- 31.0)
  3. Ciddi OP zehirlenmesi olan hastalarda ise daha hafif OP zehirlenmesi olan hastalara göre 26.4 kat daha fazla böbrek hasarı olma riski vardır.
  4. OP zehirlenmesi olup da mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ise akut böbrek hasarı gelişme  riski 43.7  kat daha fazladır.
  5. OP zehirlenmelerine Parakuat zehirlenmesi gibi ek bir madde de katılınca bu risk 7.75 kat daha fazla olmaktadır.

 

Sonuç olarak kimyasal ajanlara akut veya kronik olarak maruziyet nefrotoksite ile seyreden ciddi tablolara neden olabilir. Bu hem bireysel hem de toplumsal anlamda sürdürülebilmesi zor bir hastalıktır. Türkiye’ de OP zehirlenmesi hem özkıyım hem de iş kazaları  nedeniyle ne yazık ki hala sıktır. Hastaların başvuru şikayetleri özellikle kronik maruziyette müphem olduğu için ancak şüpheli davranarak tespit edilebilir. OP/ CuSO4/  Parakuat zehirlenmeleri kombine olduğunda ise yüksek oranda mortal seyreden ve komada gelen bir hastada ayırıcı tanı ve ekartasyonlar ile tanınan bir zehirlenmedir. Mikst tip zehirlenme tedavisi ise ancak ileri merkezlerde yapılabilir.  

 

Kaynaklar

  1. Mohamed F, et al. Role of biomarkers of nephrotoxic acute kidney injury in deliberate poisoning and envenomation in less developed countries. British J. Clin. Pharmacol. 2015. doi:  10.1111/bcp.12601

  2. Naqvi R. Acute kidney injury from different poisonous substances. World J Nephrol. 2017 May 6;6(3):162-167. doi: 10.5527/wjn.v6.i3.162.

  3. Feng-You Lee et al. Organophosphate Poisoning and Subsequent Acute Kidney Injury Risk. A Nationwide Population-Based Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2015 Nov; 94(47): e2107. doi: 10.1097/MD.0000000000002107.