Toksikoloji

STİREN İNTOKSİKASYONU

Yazılma zamanı 06/06/2017
Uzm. Dr. Tolga Öz / Uzm. Dr. Erkman Sanrı

Zehirlenme ve travma vakaları; acil servislerde çok sık karşılaştığımız durumlardır. Her iki durum da; tanı ve tedavi sürecinde zamanla yarıştığımız durumlardır. Bu tür hastalarının yönetimi, özellikle acil hekimlerinin deneyimli olduğu durumlardandır. Ancak, aynı hastada hem toksik madde maruziyeti hem de hem yüksekten düşmeye bağlı travma var ise sürecin yönetimi zorlaşabilir. Özellikle eğer bu toksik madde acil servislerde sık rastlanılan toksik maddeler arasında değilse…

Bu yazımda, karşılaştığım bir intoksikasyon ve travma vakasını sunmayı, sonrasında ise bu toksikasyon üzerinde tartışmayı hedefliyorum.

VAKA

Otuz yedi yaşında erkek hasta, alınan anamnezinde, çalıştığı iskelede bulunan bir teneke stirenin üzerine dökülmesi sonrasında 5 metre yükseklikten düşme sonrası, acil servise başvurdu. Göğsünde, sırtında ve gözünde, ağrı ve yanma şikayeti mevcuttu. Hastanın geliş vitalleri; TA: 100/60 mm/Hg, nabız:120 atım/dk, vücut ısısı:37 0 C, solunum sayısı 14/dakika idi. Fizik muayenesinde, genel durumu orta, bilinci ajiteydi ve nörolojik lateralizan bulgusu yoktu. Glaskow koma skoru 14 (E4 M6 V4) idi. Sağ göz konjuktivasında abrazyon ve görmesinde azalma, gövdesinde ve sırtında yaygın eritem ve vücudun çeşitli yerlerinde abrazyonlar mevcuttu. Hastanın tüm giysilerinde ve vücudunda stirene ait yoğun bir koku mevcuttu. Hastanın birincil bakı ve resüsitasyonu ile birlikte akut maruziyeti azaltmak amacıyla, etken maddeye temas eden tüm giysileri çıkartıldı. Hastanın tüm vücudu serum fizyolojik ile yıkandı. Gözler ringer laktat ile irrige edildi. Ağrısı ve ajitasyonu için 100 μgr fentanil 15 dakikada infüze edilirken 5 mg dormicum IV yavaş puşe yapıldı. Hastadan gereli görülen kan tetikikleri,  görüntülemeler ve EKG istendi. Yatak başı tüm batın ultrasonografisi yapıldı. Kan tetkiklerinde, EKG’sinde, akciğer grafisinde ve tüm batın ultrasonografisinde bir özellik olmayan hastanın beyin tomografisinde sağ yüksek pariyetal bölgede sıvama tarzı subdural hematom mevcuttu.

Tüm vücudu sabunlu su ile yıkandı ve gözleri yaklaşık 30 dakika serum fizyolojik ile irrige edildi. İrrigasyon sonrası vücuttaki kızarıklıkları düzeldi.  Fakat gözün uzun süreli irrigasyonuna rağmen irrigasyon sonrası florosein damla ile bakılan sağ göz korneasında belirgin kimyasal yanığa bağlı hasar halen mevcuttu. Hastaya göz hastalıkları tarafından önerilen oksitetrasiklin ve polimiksin B sülfat içeren merhem ile serum fizyolojik damla başlandı. Acil serviste yaklaşık 6 saat takip edilen hasta yoğun bakıma yatırıldı ve burada tedavisine devam edildi. Yoğun bakımdaki takiplerinde cerrahi müdahale ihtiyacı ve stirene ait sistemik zehirlenme bulgusu olmadı. Hasta herhangi bir motor defisiti ve gözde görme kaybı olmadan yatışının 5. gününde beyin cerrahi ve göz hastalıkları poliklinik takibi önerilerek taburcu edildi. 

STİREN İNTOKSİKASYONU

 Stiren alkali yapıda bir aromatik hidrokarbondur. Zehirlenme bulguları etil benzene benzer. Vücuda ağız yoluyla, akciğerlerden inhalasyon yoluyla veya sağlam deriden absorbsiyon yoluyla girebilir. Stiren, yanıcı, akut toksisitesi olan, göz irritanı, cilt irritanı,  inhale edildiğinde akut akciğer ödemi, fazla miktarda maruz kalındığında santral sinir sistemi irritasyonu yapabilen sıvı özellikli bir maddedir. Stirenin uzun süreli maruziyeti sonrası geç dönem motor nöropati gelişebileceği bildirilmiştir. 25 derece üzerinde buharlaşabilir, suda çözünürlüğü azdır. Etanol, benzen, aseton ve eter ile çözülür. Akut etkilenim sonucu, 100 ppm (420 mg/m3) de muköz membranları, gözü ve üst solunum yollarını irrite eder. Göz bulguları yeterli dekontaminasyonla hızla düzelir; ancak direkt temas ve yanık varsa kalıcı körlüğe kadar ilerleyebilir. 200 ppm (840 mg/m3) göz ve burun, santral sinir sistemi irritasyonu, bulantı, koordinasyon bozukluğu reaksiyon verme zamanında azalma yapar. 350 ppm (1488 mg/m3) de belirgin santral etki ve motor fonksiyonlarda kayba yol açar. Sinonimleri etenil benzen, styrolen, feniletilen, vinil benzendir. %70’i idrardan fenil asetik asit, α feniletil alkol, hippurik asit, mandelik asit ve benzoik asit olarak atılır. Fareler ve tavşanlar üzerinde yapılan deneylerde epoksit-diol yolunun etkilendiği ve metabolitlerinin stirenden daha az toksik olduğu gösterilmiştir. İnsanlar üzerinde yeterli düzeyde çalışma bulunmamaktadır.

      Kimyasal yanıklar genel olarak asit ve alkali yanığı olarak sınıflandırılırlar. Asit veya alkali özellikli kimyasal maddelerle temas sonucu oluşan kimyasal yanıklar özellikle iş kazası olarak veya çocuklarda genellikle içilme sonucu sık görülürler. Kimyasal yanıklarda sıklıkla yüz, gözler ve ekstremiteler etkilenir. Genellikle yanık alanı termal yanıklardan daha az ve ölüm oranı da daha düşük olmasına rağmen hastanede kalma ve yaraların iyileşme süresi daha uzundur. Mukozaların daha derinlerine ilerleyebildikleri için, alkali kimyasallarla etkilenimlerde, hastanede kalış süresi ve iyileşme süreci daha uzun olacaktır.

   Kimyasal Dekontaminasyonun Amacı Nedir?

  1. Hastanın kimyasala daha fazla maruz kalmasını engellemek (Kimyasal dilusyon ve kimyasal inaktivasyon ile)
  2. Dekontaminasyon ile sağlık hizmeti sağlayıcılarını koruyarak, acil servis ve hastanenin işlevsel kalmasını sağlamak (Yanlış yönetim hastalığı yayar.)

Kimyasal Kontaminasyonun Tanınmasında Anahtar Noktalar nelerdir?

     En önemli araç iyi alınmış bir öyküdür. Çok sayıda getirilen ve bilinci olmayan hastalarda ve beklenmedik ölüm vakalarında anormal bulgular var ise kimyasal etkilenimini düşününüz.

Personel Koruyucu Ekipmanlar Nelerdir?

OSHA HAZWOPER sınıflandımasına göre:

Seviye A- Kimyasal riskin ve potansiyel etkilenimin derecesi bilinmiyorsa sıvı ve buharı geçirmeyen tamamen kapalı ve kimyasal rezistant materyalden yapılmış koruyucu giysi ve giysiye monte edilmiş, dışarıdan izole  solunum aparatı

Seviye B- Yüzü tamamen kaplayan pozitif basınçlı solunum cihazı ve kimyasal rezistant ve bulaşa engel olacak giysi (N95) (Sadece soluğu dışarı veriyor)

Seviye C- Kimyasal afetin sebebi biliniyor ve etkilenme seviyesi acil hayati tehlikeye yol açmayacak düzeyde, havadaki oksijen seviyesi, atmosferik oksijenin %18 veya daha üstünde olduğu koşullarda, kimyasal rezistant giysi ve havayı purifiye eden maske (Havayı dışarıdan alıyor ve soluğu dışarıya veriyor)

Seviye D- Standart ekipman ve maske (Ameliyathane önlüğü ve maskesi- Genelde dekontaminasyon sonrası nakil eden personel ve hemşirelerin kullanacağı ekipman-)

Hasta Dekontaminasyonunda İlk Müdahale Basamakları Nelerdir?

     Bulunulan ortam, hastayı karşılama bölgesi ( sıcak bölge) ve müdahale bölgesi olarak ikiye ayrılmalı, sıcak bölge, rüzgar yönünde kalmalıdır.



Sıcak bölge ile tedavi bölgesi arası 300 yard (275 metre) olmalıdır. Yıkama için uygun ortam ve duş sağlanmalı (Yatan hastalar için sedye veya üzerinde yıkayıcı duş başlığı olan nakil sistemi), açık yaralar, 5-10 dakika salin veya su ile yıkadıktan sonra, varsa etkilenen diğer bölgeleri 10-15 dakika sabunlu su ve süngerle, çok bastırmadan yıkamalıdır. Eğer göz etkilenmiş ise, 10-15 dakika salin ile yıkanmalı, etken madde alkali kimyasal ise bu süre 30-60 dakikaya çıkartılmalıdır. Tırnakları ve uç ekstremiteleri fırça ile fırçalamak yeterli olacaktır.



Sinir gazları dahil kimyasal zehirlenmelerde yaygın olarak kullanılan en iyi sıvı dekontaminasyon ajanının, %0.5’lik hipoklorit solusyonu olduğu belirtilmektedir. Bu solusyon, 9 kısım su ile dilue edilmiş 1 kısım ev çamaşır suyu şeklinde hazırlanabilir. Etki mekanizması, ajanın oksidasyon ve hidroliz ile fiziksel uzaklaştırılmasını sağlamak üzerinedir. Dikkat edilmesi gereken nokta, eğer bu solusyonla yıkama yapılıyor ise ardından steril salin ile yıkama yapılmalıdır. Hazırlanan solusyonla, açık yara ve cilt yıkaması yapılabilir; ancak açık abdominal yara, beyin ve spinal kord yaralanmaları ve açık göğüs yaralanmalarında kullanılmamalı ve  gözle temas etmesi engellenmelidir. Amerikan askeri kuvvetleri bu iş için M291 adlı hazır malzemeyi kullanmaktadır. İki paket ile 1.3 m2 cilt alanı temizlenebilmektedir. 



Tedavi:

     Kimyasal maddelere maruziyette birincil ve ikincil bakı basamaklarının uygulanmasının yanı sıra, kimyasalın vücuttan uzaklaştırılmasına yönelik tedavininde yapılması gerekmektedir. Tedavide, varsa kimyasalın antidotu uygulanmalıdır. Stiren suda iyi çözünmez fakat vücuda akut temasında öncelikle temas eden giysiler çıkarıldıktan sonra uygulanacak ilk tedavi bol mikarda sabunlu su ile arındırmadır. Etanolde çözünüyor diye alkolle yıkamamak gerekir. Yanık olmayan ekstremiteden uygun damar yolu açılarak semptomatik tedavinin bir ayağı olan hidrasyon başlanmalı, ayrıca ciltte oluşan irritasyon ve ağrıya yönelik tedavi, uygun sedoanaljezi ile giderilmelidir. Nörolojik bulgular ve nöbet yönetiminde benzodiyazepinler (Midazolam, başlangıç dozu 2-2,5 mg; titrasyon dozu:1 mg, çocuklarda başlangıç dozu 0.05 mg/kg; titrasyon dozu belirtilmemiş olmakla birlikte 0.025 mg/kg arttırılarak uygulanabilir, toplamda 6 mg’ı geçmeyecek şekilde) tercih edilebilir. Bu konuda diğer önemli bir nokta hızlı seri entübasyon ihtiyacı olan hastalarda, süksinilkolin ve deriveleri ile yapılan nöromusküler blokajdan kaçınılması gerekliliğidir. Bunun bir sebebi, özellikle kimyasal savaş malzemesi olarak kullanılan gazların da nöromusküler blokaj yapması ve geri dönüşsüz komplikasyonlara yol açabilecek olmasıdır. Akut akciğer ödemi varsa, bu durum kimyasal oksidasyon proçesine bağlı alveol yıkımı ile karakterize olduğundan, yeterli oksijenizasyon sağlanamayan durumlarda, erken dönem entübasyon ve mekanik ventilatörle takip gerekebilir. Akut akciğer ödeminin ne kadar sürede düzeldiğine yönelik yeterli veri yoktur. Stiren, alkali bir kimyasal olduğundan, farinks ve trakea ödemi ve perforasyonu konusunda uyanık olunmalı, gerekirse trakeostomi uygulanmalıdır.

    Stiren gibi toksik etkileri olan kimyasal maddelere maruziyet sık rastlanılan bir acil durum olmamakla beraber hastaya yaklaşım ve temas, acil serviste görevli, NBC konusunda uzman bir ekip ve uygun oda koşullarında yapılmalıdır. Ülkemizde, 2. ve 3. seviye acil servis olabilmenin şartlarından birisi de acil serviste dekontaminasyon odası bulunmasıdır. Ancak maalesef, hala birçok acil serviste dekontaminasyon odası bulunmamaktadır. Bu durum intoksikasyon vakalarında, acil servisin ve acil servis çalışanlarının kontamine olmasına sebep olabilmektedir. Bu anlamda yukarıda bahsi geçen stiren intoksikasyonu yönetimi süreci dekontaminasyon odasında gerçekleştirilmelidir.

Stiren intoksikasyonu her ne kadar sık karşılan bir intoksikasyon olmasa da, acil servislerde karşımıza her an çıkabilecek bir durumdur. Tanı ve tedavisi çok zor olmayan bu intoksikasyonu, karşılaşmış olduğum bir vaka üzerinden sizlerle paylaşmaya çalıştım.

 

Referanslar:

  1. Liudvikas Jagminas, MD, FACEP. http://emedicine.medscape.com/ article/831175-overview. Updated 2015
  2. Ferhat İçme, Tolga Öz et al. Fall From High and Acute Styrene Exposure: A Case Report. http://www.jcam.com.tr/files/JCAM-1527.pdf. Publihed Online: 02.02.2013
  3. Harchelroad FP, Rottinghaus DM. Chemical Burns. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p.1381-6.
  4. TC Millî Eğitim Bakanlığı, Kimya Teknolojisi. Benzen Türevleri ve Prosesleri (524kı0124).http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/modul_pdf/524KI0124.pdf Ankara 2012
  5. Sağlık Bakanlığı. Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ, Acil Servis Seviye Tespit ve Denetleme Formu (Ek-5), Ankara 2009 s.2.
  6. Styrene Monomer: Environmental, Health, Safety, Transport and Storage guidelines March 3rd 2007.
  7. JC.Wakefield, CHAPD-HQ.https://www.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/ attachment_data/file/318238/HPA_STYRENE_compendia_of_chemical_hazards_v3.pdf. HPA 2007
  8. Health Protection Agency, International Programme on Chemical Safety, Environmental Health Criteria 155: World Health Orgnization Geneva, 1993.
  9. Stellman JM, Osisnsky D, Markkanen P. Guide to Chemical. In: Stellman JM (ed). Encyclopaedia of Occupational Health and Safety: 4th ed. Geneva Inernational Lobour Office Volume 4. 1998. p. 273-86.
  10. Gobba F, Cavalleri F, Bontadi D et al. Peripheral neuropathy in styrene-exposed workers. Scand J Work Environ Health 1995;21(6):517-520