Toksikoloji

Kurşun Zehirlenmelerinin Çocuk ve Erişkinlerdeki Tanı ve Tedavisi Hakkında Güncelleme

Yazılma zamanı 14/06/2017
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı


Kurşun çevresel olarak yaygın bulunan bir ağır metaldir ancak ciddi toksik etkileri vardır. Demir veya çinkonun aksine insan vücudunda bilinen hiçbir faydalı etkisi yoktur. Normalde vücutta veya kanda istenen kurşun bulunmamasıdır. Gelişmekte olan ülkelerde veya Çin gibi yaygın endüstriyel üretim olan ülkelerde hem çevresel kurşun kirliliği hem de zehirlenme vakaları artmıştır. Özellikle çocuklarda ve adolesanlarda kurşun zehirlenmesi vakalarında artış ve bu zehirlenmelerin kalıcı sonuçları üzerinde makaleler yayınlanmaktadır. Anne karnında veya çocukluk çağında kurşun maruziyeti abortus, fetal gelişme geriliği, psikolojik ve kognitif gelişme bozuklukları ile sonlanabilmektedir. Çevredeki kurşun vücuttaki etkisini zamanla birikerek gösterdiği için akut zehirlenme olarak acil servislerde nadir görmekteyiz. Ancak kronik zehirlenme nedeniyle gelen hastalarda şüpheli klinik tablolara rastlanmaktadır.  Akut ensefalit, delirium, status epileptikus veya akut batın tabloları gibi yayınlanmış birçok farklı vakada altta yatan neden kurşun zehirlenmesi olabilir (Tablo 1).  



Tablo 1. Kurşun zehirlenmesi olanlarda görülen bulgu ve belirtiler.  

 

Çocuklarda kan kurşun düzeyi 50 μg/L üzerine çıktığı zaman klinik bir bulgu olmasa bile kurşun birikmesi nedeniyle büyüme, hafıza, zeka ve davranış tiplerinde değişiklik ve etkilenme başlar. Erişkinlerde ise kan kurşun düzeyi 40-60 μg/dL olunca bulgular belirginleşir. Belki de kurşun zehirlenmesinin en önemli etkisi infantlarda oluşan zeka ve öğrenme üzerindeki olumsuz etkilerdir. Son çalışmalarda kandaki kurşun düzeyine ters orantılı olarak IQ düzeyinin azaldığı kanıtlanmıştır. Kan kurşun düzeyindeki her 100 μg/L artışta IQ yaklaşık 6 puan düşmektedir. Uluslararası çalışmalarda gösterilmiştir ki kurşun zehirlenmesinin etkileri persistan olup özellikle ilk iki yaş içinde çocuğun maruziyeti geri dönüşümsüz olarak nörolojik ve kognitif hasar yapar. Kan kurşun düzeyi 20–50 μg/L olan 4- 7 yaş arası çocuklarda hem okuma hem de matematik yetenekleri bozulmaktadır. Çocuklardaki adaptif davranışlarda bozulma, kaba ve ince motor performansta azalma, dil gelişimi ve bireysel sosyal davranış paternlerinde gerileme gözlenir.  Adolesan dönemimde kurşuna maruziyetin suça eğilimi artırdığına dair de bulgular vardır. Kontrol grupları ile kıyaslandığı zaman kurşuna maruz kalan hastalarda daha fazla sosyal içe kapanma, depresyon, atipik vücut hareketleri, agresyon, uyku bozukluğu ve hatta madde bağımlılığı gibi patolojiler saptanır. Dolayısı ile kan kurşun düzeyi bakmadan önce bazı ipuçları ile şüpheli vakalar ayrılabilir (Tablo 2). 



Tablo 2. Kurşun zehirlenmesi olan bireylerde özellikler ve yüksek kurşun düzeyi saptananlarda yapılması gereken incelemeler 

 

Çocuklarda kurşun zehirlenmesine karşı hassasiyetin nedeni çocuk metabolizmasının ve büyüme özelliklerinin yüzündendir. Çocuklardaki kan- beyin bariyeri henüz tam oluşmadığı için kurşun rahatlıkla nörolojik dokulara etki eder. Sıçanlarda yapılan çalışmalarda sıçan ne kadar genç ise o kadar kurşun permeabilitesinin fazla olduğu yönünde kanıt gösterilmiştir. İnsan vücuduna her gün gastrointestinal ve respiratuar yoldan yaklaşık 100–300 μg kurşun girmektedir. Erişkinlerde bu miktarın %10’u çocuklarda ise neredeyse %40’ ı absorbe olmaktadır. Kurşun daha sonra kan, kemik, beyin, dalak, böbrekler, akciğer ve karaciğerde depolanır. Diğer ağır metaller gibi fazla miktarda birikince serbest radikaller oluşur ve bu da DNA ve hücre membranlarındaki oksidatif hasara neden olmaktadır. Kurşun DNA transkripsiyonunu, vitamin D sentezini ve hücre membran bütünlüğünü sağlayan enzimlerin fonksiyonunu bozar. Elektropozitif bir metal olduğu için hem sentezinde önemli olan “delta-aminolevulinic acid dehydratase” (ALA-D) ve “ferrochelatase” iki elektronegatif enzimin fonksiyonunu bozar. Hem sentezi bozulduğu için serbest eritrosit protoporfiri düzeyi artar ve birikir. Sonuçta kan kurşun düzeyi 80 μg/L üzerine çıkınca anemi gelişir. 



Tablo 3. Kurşun düzeylerine göre beklenen klinik tabloların gelişme sırası. GFR: Glomeruler Filtrasyon hızı, ALA: Aminolevulinik acid, KBY: kronik böbrek yetmezliği

 

Son zamanda çevresel nedenlerden başka tanımlanan başka kurşun zehirlenmeleri de mevcuttur. Bunlar Ayurveda ilaçları denen ve son 25 yılda alternatif tıpta kullanılan yurtdışında sayıları 600 kaleme dek çıkan farklı ilaçlardır. Yurdumuzda da bazı çevreler tarafından kullanılmaktadır. Soğuk algınlığı, diyabet, kısırlık, kardiyovaskuler sorunlar, psikiyatrik bozukluklar, başta astım olmak üzere solunumsal hastalıklar, döküntü ve ağrı tedavisinde bu ilaçlar kullanılmaktadırlar. Özellikle aktarlarda veya internet aracılığı ile kontrolsuz satılan ve Herbal kökenli bu ilaçlarda sadece kurşun değil arsenik ve civa da tespit edilmiştir. Acil servise başvuran Ayurveda ilaçları ile kurşun zehirlenmesi olan hastalarındaki klinik bulgular ve belirtiler; akut abdomen, bulantı, kusma, kabızlık, anoreksi, halsizlik,  libido azalması, başağrısı, irritabilite, artralji, miyalji, anksiyet ve nörolojik disfonksiyonlardır. Nörolojik bulgular hafif kognitif bozukluktan ağır ensefalopatiye dek değişir. Özellikle nörolojik semptomlar olmak üzere bu tablolar kalıcıdırlar. 

Aşağıdaki Tablo 4’ de gösterilen Ayurveda (genelde Herbal ilaçlar) ilacı alan hastaların tümünde kan kurşun düzeyi yüksektir. Acil servislere farklı nedenler ile başvuran bu vakalarda tedavi olarak şelasyon tedavisi uygulanmıştır. En sık kullanılan şelasyon ajanları DMSA ve EDTA ajanlarıdır. Aşağıdaki tablodaki vakalarda ise değişmek üzere D-penicillamine,  DMSA (Dimercaposuccinic acid),  Ca-EDTA, Na-EDTA,  dimercaprol tedavileri uygulandığını görüyoruz. 



Tablo 4. Literatürde Ayurveda ilaçları nedeniyle kurşun zehirlenmesi olan vakaların dağılımı ve tedavileri. Bu ilaçların çoğunda etken ilaç/ madde belli değildir çünkü ruhsat dışı (FDA onayı dışında) maddelerdir. Boş bırakılan kutularda bilgi eksiktir. 

 

Sağlıklı bireylerde kabul edilen kurşun düzeyi çocuklarda <10 μg/dL ve erişkinde <25 μ g/dL olmasıdır. İdeali ise düzeyin sıfır olmasıdır. Şelasyon tedavisi hasta asemptomatik ise kan kurşun düzeyi >80 μ g/dL olarak saptanınca veya hasta semptomatik ise kan kurşun düzeyi > 50 μg/dL olarak saptanınca başlamalıdır. Tedavide hedef kan kurşun düzeyinin <50 μ g/dL altına inmesidir. Sonuç olarak kurşun zehirlenmesi olarak tanımlanan tablo akut veya kronik süreçler olarak farklı hastalık durumları yaratmasının yanı sıra yaş gruplarına göre de değişik klinik tablolara yaratabilir. Kurşun zehirlenmesi tanısı ancak kan düzeyi belli olan hastalarda kanıtlanabileceği için Acil Servislerde Ayırıcı tanı safhasında önemlidir. 

 

Kaynaklar:

1. Zheng H, Lin WX, Hu HY, Huang JH, Huang MN, He YS: Effects of low-level Lead exposure on the neurobehavioral development of infants and early intervention. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi 2008, 42(3):165–168. Hou et al. Theoretical Biology and Medical Modelling 2013, 10:13 Page 8 of 9 http://www.tbiomed.com/content/10/1/13

2. Shen X, Wu S, Yan C: Impacts of low-level Lead exposure on development of children: recent studies in China. Clin Chim Acta 2001, 313(1–2):217–20.

3. Carlisle JC, Dowling KC, Siegel DM, Alexeeff GV: A blood Lead benchmark for assessing risks from childhood Lead exposure. J Environ Sci Health A Tox Hazard Subst Environ Eng 2009, 44(12):1200–8.

4. Cleveland LM, Minter ML, Cobb KA, Scott AA, German VF: Lead hazards for pregnant women and children: part 2: more can still be done to reduce the chance of exposure to Lead in at-risk populations. Am J Nurs 2008, 108(11):40–47. quiz 47–8

5. Gunturu et al. Ayurvedic herbal medicine and lead poisoning. Journal of Hematology & Oncology 2011, 4:51

6. UpToDate 2017 (Tablolar için özetlenmiştir)