Toksikoloji

COVID-19 Enfeksiyonunda Hidroksiklorokin - Azitromisin Tedavisinin Ventriküler Aritmi Riski

Yazılma zamanı 20/04/2020


COVID-19 enfeksiyonlarında; tek başına Hidroksiklorokin veya Hidroksiklorokin-Azitromisin kombinasyon tedavilerinin etkili olduğu in-vitro ve preliminer klinik araştırmalarda gösterildi. İlk kez olumlu ve başarılı bir tedavi bulunduğu varsayımı ile çeşitli randomize klinik çalışmalar da başlatıldı. Ama klorokin, hidroksiklorokin ve azitromisin gibi COVID-19 enfeksiyonlarının tedavisinde umut veren ilaçların hepsi; EKG’ de QT aralığını uzamasına ve aritmiye neden olmaktadır. American College of Cardiology bu konudaki önerilerini en son şöyle özetledi;  

Bu ilaçların kullanımı hakkında endişeler mevcut olsa da bu olumsuzlukları azaltıcı bazı faktörler var;  

  1. Bu ilaç tedavileri COVID-19 enfeksiyonları için kullanılıyorsa sadece 5- 10 gün gibi kısa bir süre için kullanılmaktadır. Uzun dönem kullanımlara göre yan etki riski daha azdır.
  2. QT aralığını uzatan ilaçlar mortalite artırıcı olarak bilinmekle beraber ölüm riskine mutlak çoğunluk bakıldığı zaman enfeksiyon riskine göre daha azdır (70 yaş üzerindeki ayaktan tedavi edilenler ve yoğun bakım hastalarının olduğu alt grup analizlerine göre).
  3. Toplumun viral yükünün azaltılmasında, bu ilaçların önemli ölçüde faydalı oldukları gösterilmiştir.

ACC bu tedavi protokolleri konularında daha fazla klinik çalışma yapılmasını öneriyor (1)  

İlaçla indüklenen QT uzaması; torsades de pointes (TdP), ve dolayısıyla VT için bir ön belirteç. Ancak QT uzaması ve TdP riski arasındaki matematiksel ilişki çok net değil çünkü QT süresini uzatan bazı ilaçlarda ani aritmik ölümler olmayabiliyor.  Ancak ilaç güvenirliği açısından QT uzaması hala günümüzde aritmi olsun veya olmasın önemli kardiyotoksisite belirteci olarak kabul ediliyor.  

Klorokin ve hidroksiklorokin uzun yıllardır kullanımda olan sıtma, lupus ve romatoid artritte kullanılan ilaçlar ve yan etkilerini çok iyi biliyoruz. QT uzatma etkisi bilindiği ve yaygın kullanıldığı halde kardiyotoksite ACC’ ye göre çok bildirilen bir durum değildir. WHO tarafından yayınlanan survelans sonuçlarında ilaç hakkında olumsuz raporlar çok yoktur.  

Azitromisin sık kullanılan makrolid ajan ve azitromisine sekonder kardiyovasküler ölümlerin oranı 47/ 1,000,000 hasta olarak bildirilmiştir. Her ne kadar hidroksiklorokin ve azitromisin tedavisinin sinerjik kardiyotoksik olduğu düşünülse de bu konuda yeterli kanıt yok diye kabul edilmektedir. İlaçların tek başlarına kullanımlarıı ile kombine kullanımı arasındaki fark, şu anda net değildir.  

İlaca bağlı TdP riskini artıran faktörler; kadın cinsiyet, yapısal kalp hastalıkları, konjenital uzun QT sendromları, elektrolit bozuklukları, hepatik/ renal yetmezlik, QT uzatan ilaçların kullanılmasıdır. Aşağıda Tablo 1’ de Tisdale tarafından hazırlanmış ve ilaca bağlı QT uzaması riski olan hastaları öngördürmede kullanılan bir sınıflama mevcut. Tisdale skor ≤ 6 düşük risk,  7-10 orta risk ve skor ≥ 11 ise yüksek risk olarak sınıflanmıştır (2).  

Tablo 1. İlaç ilişkili QTc uzamasında Risk skorları



ACC tarafından yayınlanan makale (1)  ve atıfta bulunduğu Tisdale (2013) makaleleri (2) ektedir. Özellikle yukarıdaki risk gruplarının validasyonu ilginizi çekebilir. ACC önerilerini ayaktan veya yatarak tedavi gören hastalar için EKG bulguları ve Tisdale risk skorlamalarına göre düzenlemiş ve makalede detaylı olarak belirtmiş. Önemli bulduğum bir cümlede ise kaynakların yetersiz olduğu durumlarda risk skoru ≤6 ise ve ulaşılabilir EKG, telemetri de yoksa bile başlanabileceğini makalede belirtmiş ki pandemi durumunda bunun önemli bir öneri olduğunu kabul edebiliriz.  İyi okumalar dilerim.

Yazar: Prof.Dr. Arzu DENİZBAŞI

Kaynaklar:  
1. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19  
2. Tisdale JE, Jaynes HA, Kingery JR, et al. Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients [published correction appears in Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Nov;6(6):e57]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(4):479–487. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000152