Toksikoloji

Avrupa'da Uyuşturucu Madde Sorunu ve Trendi

Yazılma zamanı 22/01/2019
Doç. Dr. Feriyde Çalışkan


Günümüzde uyuşturucu niteliğindeki ilaçlar ve bu ilaçlarla ilişkili sorunlar toplum sağlığını ilgilendiren ve acil servislerde giderek artan bir sorun olarak görülmektedir. Bu nedenle çeşitli kuruluşlar uyuşturucu ilaçların bölgesel trafiğini ve yeni ortaya çıkan çeşitliliğini yerinde ve eş zamanlı olarak mercekle araştırmaktadır. Türkiye Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi (TÜBİM), yetkili resmi kuruluş olarak, üyesi olduğu Avrupa (EU) Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi’ne(32 ülkeden üyesiyle;TheEuropean Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction-EMCDDA) düzenli olarak veri göndermektedir. En son Türkiye 2018 Uyuşturucu Raporu ile 2017 verileri paylaşılmıştır. Ancak bu veriler uyuşturucu madde çeşitliliğindeki yeni trendleri ve akut etkilerini kapsayacak şekilde acil servis bazlı değildir. Tam da bu nedenle EMCDDA himayesinde uyuşturucu maddelere bağlı akut toksisite nedeniyle Avrupa'daki acil servislere yapılan başvuları incelemek üzere, 2014'de Euro-DEN Projesi (European Drug Emergencies Network) adı altında bir araştırma grubu oluşturulmuştur. Euro-DEN Plus (2015'den beri yenilenen proje adı) Araştırma Grubu her yıl olduğu gibi bu yıl da, , 22 Avrupa ülkesi ve Türkiye'nin de özellikle davet edilmesiyle birlikte, Lizbon toplantısında bir araya geldi. Türkiye’ye yapılan bu davetin amacı, Türkiye’den uyuşturucu maddeler konusunda tek uluslararası ve acil servis bazlı olan bu yayının yazarı tarafından sunumu ve grup çalışmasına katkı sağlaması olmuştur. Tabii mümkünse, gelecekte de Türkiye’den Euro-DEN Plus çalışmalarına desteğin devam etmesi istenmiştir. Yeni yılda yayınlanacak olan toplantı raporlarını beklemeden, bu toplantıdaki izlenimlerimi özetle size aktarmak istiyorum.

1- Euro-Den Plus verilerine göre Avrupa çapında uyuşturucu madde kullanıcı sayısında 2015'e göre daha az bir artış yaşanmaktadır. Avrupa genelinde madde kullanımında yaş ortalaması 30'larda (Türkiye'de 25 civarında olarak daha genç yaş) ve erkek  cinsiyet baskın olarak görülmektedir.

2- Başvuru şekli olarak ambulans, yaya veya yakınları tarafından yapılan acil servis başvurularında anlamlı yaş farkı bulunmamıştır.

3- Uyuşturucu madde kullanımı ve ilgili sorunlar nedeniyle acil servise başvuru sebepleri başında sentetik kannabinoidler ilk sırada yer almaktadır. Oysa Avrupa’da (ve dünyada) geçmiş yıllarda uyuşturucu madde sorununda opioidler ilk sırada yer almaktaydı. Reçete edilen uyuşturucu niteliğindeki ilaçların kötüye kullanımına bağlı başvurular ise %12’lerde yer almaktadır. TÜBİM'in yıllık uyuşturucu raporunda ise Türkiye'de ilk başta sayılan uyuşturucu maddeler sentetik esrar (kannabis) türevleri ve takibinde kokain, ekstazi (amfetamin) ve captagon (metamfetamin) anılmaktadır.

4- Sentetik kannabis reseptör agonistleri daha korkutucu klinik (bilinç düzeyinde azalma, ajitasyon, nöbet, hipotansiyon, aritmi) ve entübasyon oranları (%5) ile ilişkili bulunmuştur. Bu klinik etanol varlığında kötüleşmektedir. Doğal kannabis kullanımında ise daha çok hipertermi, çarpıntı ve hipertansiyon şikayetleri izlenmiştir. Taburculukları sentetik türevlerine göre daha yüksektir. Entübasyon gerekliliği eroin ve türevleri için %15 olup, MDMA (amfetamin türevleri) ve benzodiazepin kullanımında da sık olarak gözlenmektedir. Atipik prezentasyonlar içinde kokainle ilişkili iskemik enterokolit örneğine yer verilmiştir.

5- Uyuşturucu kullanımına bağlı nöbet gelişim (%6-47) nedenleri içinde ilk sırada opioidler, bunu takiben nörostimulanlar, sentetik kannabinoidler ve GHB (Gama hidroksibütirik asit-C4H8O3) türevleri yeralmıştır. Buna rağmen taburculuk oranı %40 bulunmuştur. GCS<8 olarak başvuranlarda madde alımına bağlı nöbet geçirme olasılığı 3.3 kat arttığı ifade edilmektedir. Madde kullanımı nedeniyle gelişen nöbet sonrası entübasyon oranı %13.8 ve 5.5 kat artmış olasılık riski tespit edilmiştir. Alkol kullanımı nöbet riskini artıran etmen olarak yer almaktadır.

6- Toplantıda acil servisi terk (self-discharge) özel olarak ele alınmıştır. Tekrarlayan başvurularda 3 kat fazla olasılıkta acil servisi izinsiz terk gözlenmiştir. Tüm Euro-DEN üyesi ülke acillerindeki başvurular içinde %17 civarında görülmüştür. Bunların %8-39'u tedavi sırasında gerçekleşmiştir. En çok Münih (%66) olmak üzere Prag ve Dublin'de fazla izlenmiştir. Türkiye acilindeki izinsiz terkler ise %17 olarak benzer ortalama seviyelerde bulunmuştur.

7- Gün geçtikçe piyasada artan yeni sentetik türevlerle kullanıcıları (bağımlıları) ve sağlıkçıları şaşırtmakta olan uyuşturucu maddelerin tespiti konusunda doğrulayıcı testlerin önemi vurgulanmıştır. İmmünassay yöntemlerle sınırlı uyuşturucu türü için duyarlılık olsa da, bunun pozitif veya negatif şüpheli sonuçlar nedeniyle tek başına yeterli olmadığı, sonrasında doğrulama testi için seçili vakalara gaz kromotografisi veya diğer ileri test yöntemlerinin kullanılması gerektiği belirtilmiştir.

8- Reçete edilen ilaçlar içinde kötüye kullanımın arttığı ve pregabalin başta olarak opioid kötüye kullanımları tespit edilmiştir.

9- Nörostimülan kullanımına bağlı acil başvurularında artan trend kokain ve MDMA yönünde belirlenmiştir.

10- Opioid ve sentetiklerin kullanımında yeni trend fentanil ve türevleri (4-FA ve XTC; özellikle Hollanda'da)yönünde artış olduğu tespit edilmiştir.

11- GHB (Gamma hidroksibutirat) ve GBL'nin(GBH sağlayıcısı/prokürsörü gama butirolakton) kulüp ilacı olarak artan trendi ve santral depresan klinik etkisi önemle vurgulanmıştır.

12- Avrupada bazı ülkelerin (İspanya gibi) kendi içinde EMCDDA gibi ulusal uyuşturucu madde izleme veri ağı (network) kurarak takip ve denetimlerini verilerle sağlamlaştırdığı örnekleriyle anlatılmıştır.

13- Acil servis bazında uyuşturucu maddelerle ile mücadele kapsamında toplanan verilerin yorumlanmasında,vakalara atanan      ICD 10 kodlamasının yetersizliği vurgulanmış ve esas olarak ICD 11 kodlamasına geçilmesi gerektiği belirtilmiştir. Bu kodlamada maddenin net tanımlanması ve etkilerinin ayrıntılı olarak belirtilmesinin yanında, kim tarafından yapılması gerektiği de tartışılmıştır (doktor veya yardımcı sağlık personeli tarafından yapılmasının fark yarattığı belirtildi).

14- Uyuşturucu  madde kullanımına bağlı sorunlarla acil servise başvuruda bulunan hastaların yasal otoriteye bağlanması durumu söz konusu olmamıştır. Avrupada süre gelen, bu hastaların sosyal servise bağlanarak tedavi ve takiplerinin sürdürülmesidir. Özel hasta gruplarına (çocuk, gebe, ileri yaş gibi) yönelik farklı bir yaklaşım belirtilmemektedir. Bunda hasta mahremiyetinin korunması ilkesi sınırlayıcı olarak belirtilmiştir.

Görüldüğü gibi uyuşturucu madde sorunuyla mücadelede acil servislerden geçen bu hasta grubundan öğrenilebilecek ve mevcut durumu bire bir yansıtan veriler sağlanabilmektedir. Böylece, bu maddelerin toksik etkisi altındaki hastayla yakından ilgilenmek durumunda kalan acil tıp hekimi bu verileri takip ederek hasta yönetimini güncelleyebilmektedir.

 

Doç. Dr. Feriyde Çalışkan, MD, Ph.D

SB, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Acil Tıp , Akupunktur, Toksikoloji