İNMEDE TROMBOLİTİK VE ENDOVASKÜLER TEDAVİ PROTOKOLLERİ

İNMEDE TROMBOLİTİK VE ENDOVASKÜLER TEDAVİ PROTOKOLLERİ

Yazılma zamanı 18/11/2019
Dr. Eylem Ersan ve Dr. Özgür Karcıoğlu


TROMBOLİTİK TEDAVİ

Akut iskemik inme veya strok 60 yaş üzeri popülasyonda en sık ölüm nedenlerinden biridir. Ciddi morbidite, sekeller ve toplumsal maliyet nedeniyle en önemli sağlık sorunlarından biridir. %85 civarında iskemik ve %15 civarında hemorajik strok görülür. İskemik inmenin büyük bölümü kalpteki mural trombusler ve karotisteki ateromatöz plaklardan kaynaklanır. Hemorajik inmede ise anevrizmalar, arteriyovenöz malformasyonlar, hipertansiyon, kazanılmış koagulopatiler rol oynar.

Tıkalı damarın reperfüzyonu acil ve primer amaç olmalıdır. Bu amaçla sistemik trombolitik ajan infüze edilir (IV doku plazminojen aktivatörü, alteplaz) ve endovaskuler tedavi (EVT), mekanik trombektomi uygulanabilir. Bu iki tedavi birbirinin karşıtı değildir, aksine tamamlayıcısıdır. IV Alteplaz tedavisi acil olarak başlanıp girişimsel radyoloji hazır olunca hasta EVT alındığında ‘bridging therapy’ veya köprü yaklaşımı gerçekleşmiş olur ki kılavuzlarda en yararlı olduğu bildirilen yaklaşımdır.

  1. IV ALTEPLAZ TEDAVİSİ
  • IV Alteplaz tedavisinin, akut iskemik strok (AİS) semptomlarının ortaya çıkmasından sonraki 3 saat içinde ya da en son iyilik hali 3 saat içinde görülmüş hastalarda uygulanması önerilir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi (KD) A)
  • Tıbbi olarak uygun olan >18 yaş üstü tüm hastalarda uygulanması istenir. (Sınıf I, KD A). İlk 3 saat için <80 yaş ile >80 yaş hastalar için eşit düzeyde önerilir. Aday hastalar için kontrendikasyonlar Tablo 1’de verilmiştir.
  • Ciddi inme semptomları olan hastalarda, ilk 3 saat içinde, artan hemorajik dönüşüm riskine rağmen kanıtlanmış klinik yarar nedeniyle uygulanması önerilir (Sınıf I, KD A)
  • Hafif fakat kısıtlayıcı semptomları olan hastalar, kanıtlanmış klinik yarara rağmen tedavi dışında bırakılmamalıdır. (Sınıf I, KD B)
  • İV Alteplaz tedavisi, semptomların başlamasından sonra 3-4,5 saat aralığında olan seçilmiş hastalar için de önerilir.
  • <80 yaş,
  • Diyabet ile birlikte geçirilmiş strok öyküsü bulunmayan,
  • Oral antikoagülan kullanmayan ve görüntülemede MCA (orta serebral arter) bölgesinin üçte birinden fazla tutulumun olmadığı gösterilmiş,
  • NIHSS skoru<25 olan hastalarda İV Alteplaz tedavisi uygulanmalıdır. (Sınıf I, KD B)
  • >80 yaş hastalar, oral antikoagülan kullanmasına rağmen INR<1,7 olan hastalar için de İV Alteplaz tedavisi uygulanabilir, fakat öneri düzeyi düşer. (Sınıf IIb, KD B)
  • Tedavi, belirtilen zaman süreleri içinde en hızlı şekilde başlatılmalıdır. Sonuçların, zamanla güçlü bir ilişkisi vardır (Sınıf I, KD A). Hastanın durumunu takip etmek, progresyonu değerlendirmek için tedavi geciktirilmemelidir. (Sınıf III, KD C)
  • Tedavi öncesi hastanın kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır. Antihipertansif ilaçlarla <185/110 mmHg düşürülebilen hastalara IV Alteplaz güvenle verilebilir. (Sınıf I, KD B) Kan basıncı bu değerin altında sürdürülemiyorsa İV Alteplaz verilmemelidir.
  • Hiper/hipoglisemi durumlarının AİS’i taklit edebileceği göz önünde bulundurulmalı, kan şekeri değeri trombolitik kararı vermeden önce değerlendirilmelidir. İV Alteplaz tedavisinin ilk kan şekeri <50 mg/dl olan hastalara uygulanması önerilmemektedir (Sınıf I, KD A)
  • Kontrastsız BT’de hafif-orta dereceli erken iskemik değişikliklerin görünmesi durumunda uygulanması önerilir. (Sınıf I, KD A)
  • Toplumda platelet ve koagülasyon bozukluğu riski oldukça düşük olduğu için, risk faktörü olmayan hastalarda hematolojik ya da koagülasyon testlerini beklemek için tedavi geciktirilmemelidir. (Sınıf IIa, KD B)

Özel Durumlar

  • Antiplatelet Kullanımı: AİS öncesi monoterapi ya da dual antiplatelet tedavi (DAPT; aspirin + klopidogrel/tikagrelor) alan hastalarda, intrakraniyal kanama riskinde küçük bir artış olmasına rağmen, İV Alteplaz tedavisinin yararı daha ağır bastığı için, uygulanması önerilmektedir. (Sınıf I, monoterapi KD A, kombine KD B)
  • Böbrek Yetmezliği: Son dönem böbrek yetmezliği olup diyalize giren, APTT değeri normal olan hastalarda İV Alteplaz tedavisi önerilir (Sınıf I, KD C). Fakat uzamış APTT değerlerine sahip olan hastalarda hemorajik komplikasyon riski yüksektir.
  • Kardiyak Hastalıklar: Eş zamanı olarak AİS ve akut MI kliniği ile başvuran hastalarda; serebral iskemi ile uyumlu dozda IV Alteplaz tedavisi sonrası perkutan transluminal koroner anjioplasti (PTCA) planlanmalıdır. Son 3 ay içerisinde MI ya da NSTEMI geçirmiş olan hastalarda İV Alteplaz uygulanabilir. (Sınıf IIa, KD C) Akut perikarditte sağladığı yarar belirsizdir. Atriyal ve ventriküler trombüsü olan hastalarda; AİS kliniği şiddetli ise kullanımı önerilmekle beraber orta şiddette ise kullanımında fayda belirsizdir. (Sınıf IIb, KD C)
  • Orak Hücreli Anemi: Orak hücreli anemisi olan AİS’li hastalarda faydalı olabilir, kullanılması önerilir. (Sınıf IIa, KD B)
  • Nöbet: AİS’e bağlı nöbet gelişen hastalarda İV Alteplaz kullanılabilir. (Sınıf IIa, KD C) Fakat klinik tablonun postiktal döneme değil iskemiye bağlı olduğunun gösterilmesi gereklidir.
  • Girişimsel İşlemler: AİS’ten 7 gün önce LP uygulanan hastalarda trombolitik tedavi uygulanabilir. Komprese edilemeyen arter ponksiyonlarında ise bu süre de etkinliği ve güvenilirliği kesin değildir. (Sınıf IIb, KD C)

Girişimsel işlemlere ikincil ortaya çıkan AİS durumunda genel uygunluk kriterlerine göre hareket edilmelidir. (Sınıf IIa, KD A)

  • Menstruasyon: Menorajisi bulunmayan menstrual dönemdeki kadın hastalarda uygulanmalı fakat hasta kanamanın artış gösterebileceği konusunda bilgilendirilmelidir. (Sınıf IIa, KD C)
  • Malignite: Mevcut malignitesi olan hastalarda güvenliği ve etkinliği iyi tespit edilmemiş olsa da,  makul (> 6 ay) yaşam beklentisi olan hastalar; diğer kontrendikasyonların bulunmaması durumunda IVT’den yararlanabilir (Sınıf IIb; KD C).
 <>·· 

 

  •  
  •  

Başlangıç süresi belirsiz olan ya da en son iyilik hali >3-4,5 saatten önce görülmüş olan hastalar (Sınıf III, KD B)

  1.  

BT’de akut intrakraniyal hemoraji saptanan hastalarda uygulanmamalıdır. (Sınıf III zararlı, KD C)

 

BT’de hipoatenüasyon görülen hastalarda İV Alteplaz uygulanması için tanımlanmış bir şiddet veya derece eşiği yoktur. Bariz hipodansite olarak tanımlanan şiddetli hipoatenüasyon geri dönüşsüz hasarı temsil ettiği için uygulanması önerilmez, prognozu kötüdür. (Sınıf III, KD A)

İskemik inme öyküsü

<3 ay içerisinde iskemik inme öyküsü olan AİS’li hastalarda

kullanımı zararlı olabilir (SınıfIII zararlı, KD B)

Şiddetli kafa travması

<3 ay içerisinde şiddetli kafa travması öyküsü olan AİS’li hastalarda kullanımı kontrendikedir. (Sınıf III, KD C)

Geçirilmiş intrakraniyal/intraspinal cerrahi

<3 ay içerisinde geçirilen intrakraniyal/intraspinal cerrahi öyküsü olan AİS’li hastalarda kullanımı potansiyel zararlıdır. (SınıfIII zararlı, KD C)

İntrakraniyal hemoraji

Öyküsünde herhangi bir zamanda geçirilmiş intrakraniyal hemoraji bulunan hastalarda kullanımı potansiyel zararlıdır. (Sınıf III zararlı, KD C)

  1.  

SAK ile uyumlu olailecek semptom veya bulguları olan hastalarda kullanımı kontrendikedir. (Sınıf III zararlı, KD C)

GI malignite ya da GI kanama

GI malignite ya da 21 gün içinde geçirilmiş GI kanama öyküsü olan hastalarda kullanımı potansiyel zararlıdır. (Sınıf III zararlı, KD C)

  •  

Trombosit <100000 mmᶾ, INR>1.7, APTT>40s ya da PT>15s olan hastalarda kullanılmamalıdır. (Bilinen trombositopenisi olmayan, oral antikoagulan ya da heparin kullanmayan hastalarda, İV Alteplaz tedavisi laboratuar değerlerini görmeden başlanabilir. Fakat sonuçlar verilen değerlerin üzerinde gelirse tedavi kesilmelidir) (Sınıf III zararlı, KD C)

Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)

Son 24 saat içinde tedavi dozunda DMAH uygulanmış olan hastalarda uygulanmamamlıdır. (Sınıf III zararlı, KD B )

Trombin inhibitörleri ve faktör Xa inhibitörleri

Trombin inhibitörleri ve faktör Xa inhibitörlerini kullanan hastalarda; APTT, INR, trombosit sayısı, pıhtılaşma zamanı, trombin zamanı veya doğrudan faktör Xa aktivite testleri normal olmadığı sürece kullanılmamalıdır. Bu testlerin normal olması durumunda ya da böbrek fonkisyonları normal olmak kaydı ile en son dozu >48 saat önce alan hastalarda düşünülebilir. (Sınıf III zararlı, KD C)

Glikoprotein IIb/IIIa res. İnhibitörleri

Glikoprotein IIb/IIIa reseptörünü inhibe eden antiplatelet ajanları, IV alteplaz ile aynı anda uygulanmamalıdır. (Sınıf III zararlı, KD B)

İnfektif endokardit

İnfektif endokarditle uyumlu semptom ve bulguları olan AİS’li hastalarda, artmış intrakraniyal kanama riski nedeniyle uygulanmamalıdır. (Sınıf III zararlı, KD C)

Aort disseksiyonu

Aort diseksiyonu semptom ve bulguları olan AİS’li hastalarda uygulanmamalıdır. (Sınıf III zararlı, KD C)

İntraaksiyal intrakraniyal neoplazm

İntraaksiyal intrakraniyal neoplazmı bilinen/saptanan AİS’li hastalarda uygulanmamalıdır (Ekstraaksiyal intrakraniyal neoplazmlarda kullanımı önerilmiştir. (Sınıf III zararlı, KD C)

AV malformasyon

Bilinen rüptüre olmamış/tedavi edilmemiş AV malformasyonlu hastalarda kullanımına ilişkin yeterli kanıt yoktur. Şiddetli nörolojik defisiti nedeniyle, trombolitik sonrası kanama ile oluşabilecek mortalite ve morbiditeye göre yeğ tutuluyor ise denenebilir.

Tablo 1: İV trombolitik kontrendikasyonları

 

  •  
  • İV Alteplaz tedavisi 0,9 mg/kg’dan (maks. doz 90 mg) hesaplanan dozun %10’unun ilk 1 dakika içerisinde bolus, geri kalanının 60 dakikanın üzerinde olacak şekilde infüzyonu ile verilir.
  • Hasta olabildiğince yoğun bakım ya da inme ünitesinde izlenmelidir. Zorunlu durumlarda acil serviste de uygulama yapılır.
  • IVT uygulanan hastalarda, potansiyel acil yan etki (kanama, parsiyel hava yolu obstruksiyonu yaratan anjioödem vb) olasılığı açısından hazırlıklı olunmalıdır. (Sınıf I, KD B)
  • Tedavi sırasında gelişen şiddetli baş ağrısı, nörolojik defisit, bulantı-kusma, akut hipertansiyon durumlarında tedavi kesilerek BT çekilmelidir
  • Kan basıncı kontrolü, tedavinin ilk 2 saatinde 15 dakikada bir, sonraki 6 saatinde 30 dakikada bir ölçülmeli, 24 saate kadar da her saat başı takibe devam edilmelidir. Tedavi devam ederken kan basıncı 180/105 mmHg altında tutulmalıdır. Herhangi bir ölçümde 180/105 mm/Hg üzerinde saptanırsa antihipertansif uygulanarak bu değerin altında tutulmaya çalışılmalıdır.  Antihipertansif tedavide Labetalol, Nikardipin ve Klevidipin kullanılabilir.
  • Hasta yönetiminde mutlak gerekli değilse nazogastrik tüp, mesane kateteri ya da intraarteriyel kateterizasyon gibi işlemler geciktirilmelidir.
  • İVT’den 24 saat sonra, antikoagülan veya antiplatelet ajan başlamadan önce BT ya da MR çekilmelidir.
  • IV Alteplaz tedavisi sırasında ya da sonraki 24 saat içinde ortaya çıkan semptomatik intrakraniyal kanamalarda; infüzyon devam ediyor ise kesilmeli; tam kan sayımı, PT (INR), APTT, fibrinojen düzeyi, kan grubu ve cross-match istenmeli, BT çekilmelidir. Fibrinojen düzeyi <200 olan hastalarda faktör VIII içeren kriyopresipitat verilmeli, kanama kontrolü sağlanana kadar traneksamik asit infüzyonu planlanmalıdır. Beyin cerrahisi konsultasyonu yapılmalıdır. Destek tedavisi düzenlenmeli, kan basıncı, kan şekeri, intrakraniyal basınç, srebral perfüzyon basıncı ve ortalama arteriyel basınç takip edilmelidir.

 

  1. DİĞER TROMBOLİTİKLER VE SONOTROMBOLİZİS
  • IVT’de Tenekteplaz kullanımı: Son meta-analizlerde bu ajanın Alteplaz’a benzer düzeyde AIS tedavisinde etkin olduğu ve yan etkilerde belirgin artışa yol açmadığı bildirilmektedir. En yüksek etkinliği 0.25 mg/kg dozunda görülmüştür. Hafif nörolojik kötüleşmenin olduğu ve major intrakraniyal okluzyonun olmadığı hastalarda Alteplaz’a alternatif olarak düşünülmelidir. (Sınıf IIb, KD B)
  • Trombolitik ile beraber adjuvan olarak sonotrombolitik tedavi (İV Alteplaz ile birlikte transkraniyal doppler USG uygulanması)  önerilmemektedir. (Sınıf IIb, KD B)

ENDOVASKÜLER TEDAVİLER (EVT)

  1. MEKANİK TROMBEKTOMİ
  • EVT düşünülse bile uygun hastalara İV Alteplaz uygulanmalıdır. (Sınıf I, KD A)
  • İV Alteplaz tedavisi sonrası mekanik trombektomi düşünülen hastalarda, Alteplaz sonrası klinik yanıtı değerlendirmek için beklenmemelidir. (Sınıf III, KD B)
  • Semptomların başlangıcından itibaren 6 saat içerisinde tedaviye başlanabilen (kasık ponksiyonu); tıkanıklığı internal karotid arter veya orta serebral arter (MCA) segment 1’de (M1) olan hastalardan inme öncesi modifiye Rankin skoru (mRS) 0-1, yaş > 18, NIHSS skoru ≥ 6, Alberta İnme Programı Erken BT (ASPECTS) skoru ≥6 olanlar retriever stentle uygulanabilir. (Sınıf I, KD A)
  • En son normal olarak görüldüğü süre 6-16 saat arası olup anterior dolaşımda büyük damar tıkanıklığı bulunan AİS’li seçilmiş hastalarda ve diğer DAWN ve DEFUSE 3 uygunluk kriterlerini (Tablo 2) karşılayanlara uygulanması önerilir (Sınıf I, KD A)
  • En son normal olarak görüldüğü süre 16-24 saat arası olup anterior dolaşımda büyük damar tıkanıklığı bulunan AİS’li seçilmiş hastalarda ve diğer DAWN uygunluk kriterlerini karşılayanlara uygulanması uygulanabilir. (Class IIa, LOE B)

 

REFERANSLAR

  • Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. S. January 2018:STR.0000000000000158.
  • AHA/ASA. Highlights From the 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. professional.heart.org.
  • Albers GW, DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med 2018;378:708-18.
  • Nogueira RG, DAWN Trial İnvestigators Thrombectomy 6 To 24 Hours After Stroke With A Mismatch Between Deficit And İnfarct. N. Engl. J. Med. 2018:378:11-21.
  • Filho JO, Samuels OB, Approach to reperfusion therapy for acute ischemic stroke. URL: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke/print  Last updated: Sep 25, 2019.
  • Kheiri B, Osman M, Abdalla A, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischemic stroke: a pairwise and network meta-analysis of randomized clinical trials. J Thromb Thrombolysis. 2018 Nov;46(4):440-450.