Düğme piller: Evimizdeki gizli tehdit

Düğme piller: Evimizdeki gizli tehdit

Yazılma zamanı 07/04/2019
Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu


Özet

Dünyada 80’lerden sonra giderek artan sıklıkta görülen düğme pil yutulmasına (DPY) bağlı yaralanmalar özellikle çocukluk çağında, en sık olarak da 4 yaş altında önemli bir sorundur. Pillerin büyük bölümü 2 cm’den küçük pillerdir, fakat büyük piller komplikasyonlarla daha fazla birliktedir. DPY’na bağlı yakınma ve bulgular çok çeşitli olmakla birlikte disfaji, ateş ve öksürük, ilerleyen olgularda kusma, trakeo-özefageal fistül (TOF), nazal septum perforasyonu, beslenme güçlüğü öne çıkmaktadır. Gastrik mukozal hasar ise sıklıkla 10 saatten sonra görülmektedir.

Komplikasyon gelişimini artıran faktörler 3N kısaltması ‘Negative – Narrow – Necrotic’, (Negatif – Dar- - Nekrotik) ile özetlenmektedir. 20 mm’den büyük çaplı lityum pillerin daha ciddi sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir.

Tanıda özefagogram perforasyon ve striktür gelişimi açısından en iyi noninvaziv seçeneklerdendir. En sık uygulanan tedavi şekilleri özefagogastroduodenoskopi, rijid endoskopi ve cerrahidir. Zayıf asitlerle erken dönemde sık irrigasyon uygulaması endoskopik müdahaleyi beklerken yararlı olabilir. DPY sonrası özefagusu geçen pillerin yönetiminde bazı olgularda endoskopik çıkarma önerilmektedir.

DPY bir acildir ve hemen müdahale edilmelidir. Ancak asıl önemli olan korunmadır. Pile ve hastaya ait bazı faktörler komplikasyon gelişimini belirleyecektir. Endüstri, sağlıkçılar, eğiticiler işbirliği yaparsa konuya çözüm bulunacak ve korunma sağlanabilecektir.

 

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Düğme pil yutulmasına (DPY) bağlı yaralanmalar özellikle çocukluk çağında, en sık olarak da 4 yaş altında görülmektedir. İlk olarak 1977 yılında bildirilmiştir. 80’lerde küçültülmüş elektronik oyuncak ve diğer aletlerin yaygınlaşmasıyla sıklık artışı şaşırtıcı değildir. Sıklığın hızla artmasında pillerin yuvarlak şeklinin çocukların yemeye alışkın olduğu şeker ve diğer besinlere benzerliği de rol oynamaktadır. Küçük çocukların dışında bilinç sorunları olan daha büyük yaştaki hastalarda da düğme pil yutulması söz konusudur. 1990’dan sonra 20 yıl içinde ABD’de 66.000 olgu başvurusu olmuştur. 2016’da yaklaşık her bir milyon kişide 10 kişinin DPY nedeniyle acil başvurusu olduğu bildirilmiştir. Ölüm ve ciddi sakatlık oranı ise %1 civarındadır. Avustralya’daki geniş bir seride DPY nedeniyle yapılan yardım çağrılarının ortalama 2 yaşındaki çocuklarla ilgili olduğu, yutulan pillerin %26’sının oyuncaklardan, diğerlerinin işitme aygıtları, saatler ve uzaktan kumandalı aygıtlardan geldiği belirtilmiştir. Etkilenen çocukların yarıdan biraz fazlası erkektir. Pillerin büyük bölümü 2 cm’den küçük pillerdir, fakat büyük piller komplikasyonlarla daha fazla birliktedir. İlginç bir bulgu da, şehir merkezlerine uzak bölgelerde istatistiksel olarak daha fazla olgu saptandığı yönündedir.

Önleme için çocukların ve ebeveynin eğitimi kritik önem taşır. Kreş, anaokulu ve anne-baba eğitimlerinde bu konunun işlenmesi önemli katkı sağlayacaktır. Ulusal yayın yapan televizyonlar da DPY sonuçları ve önlenmesi amacıyla kullanılmalıdır. Etkin bir önleme için ambalaj üzerindeki uyarılar, yasal önlemler, pil ve aletlerin tasarımlarının değişmesi, pilin çıkarılmasının zorlaştırılması, farkındalık kampanyaları gibi birçok uygulama birlikte düşünülmelidir. Avustralya’da yayınlanan yeni bir prospektif çalışmada zehir danışma merkezlerinin yönlendirmede, eğitim kampanyalarının, pilli aletlerde çocukların açmayacağı ambalajların ise önlemede kritik önem taşıdığı ortaya konmuştur.

Fizyopatoloji

Yutulan pillerin büyük kısmı sindirim kanalından sorunsuz olarak geçmekte ve dışkı ile atılabilmektedir. Eğer pil özefagusta veya intestinal sistemde takılır ve uzun süre kalırsa ciddi komplikasyonlar meydana gelmektedir. Takılan pillerin ise ¾’ünün üst özefagusta takıldığı Hollanda çalışmasında bildirilmiştir. Kalanların da büyük kısmı orta bölümde kalmıştır. Yine takılan ve girişim ile çıkarılan pillerin büyük kısmının 20 mm ve daha büyük piller olduğu rapor edilmiştir. Benzer şekilde başka bir çalışmada 2000 ile 2009 yılları arasında DPY olguları araştırıldığında 20 mm’den büyük çaplı lityum pillerin daha ciddi sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir. Kulağında pil 5 gün kadar kalan bir çocukta da dış kulak yolunda doku nekrozu bildirilmiştir.

Tablo 1’de pillerin kodları ve ilişkili kimyasal yapıları özetlenmiştir. DPY sonucunda pil içindeki toksik içerik dışarı salınır, dokularda hasar ve sistemik emilim gerçekleşir. Bası nekrozu, pilin negatif kutbunda elektroliz ile hidroksitlerin oluşması, sızıntı ile kostik hasarı ve ağır metal toksisitesi oluşması patofizyolojide ortaya atılan mekanizmalardandır. Bunun sonucunda nekroz, perforasyon ve fistüller ortaya çıkmaktadır. En çok elektroliz önemli bulunmaktadır. 3N kısaltması ‘Negative – Narrow – Necrotic’, (Negatif – Dar- - Nekrotik) konuyu çok iyi özetlemektedir.

Jatana ve ark. DPY sonrası ortaya çıkan izotermik hidroliz reaksiyonunun alkali kostik hasara yol açtığını bildirmiştir. Bu, Yashikawa ve ark. tarafından bildirilen bulguları doğrulamıştır. Domuz kadavralarında, CR2032, alkali LR44 ve gümüş oksid pillerin 2 saat içinde ciddi yanık hasarı oluşturduğunu, bu hasarın 6 saate kadar artarak ilerlediğini göstermişlerdir.  Mukozada 15 dakikada görülebilir düzeyde hasar olduğunu daha önce Tanaka ve ark. canlı köpek modelinde ortaya koymuştur.

Klinik

Geniş bir seride düğme pilleri daha çok erkek çocukların yuttuğu, pil yutulmasına bağlı semptomlar içinde en sık olarak disfaji (%30), ateş ve öksürük (%26) bulunduğu not edilmiştir. Tablo 2’de DPY sonrasında görülen semptom ve bulgular özetlenmiştir.

Çin’den yapılan bir yayında ise çıkarma işleminin 6 saat ile 3 gün arasında yapıldığını, 6 hastadan 2’sinde sekel gelişmediğini, 3 hastada trakeo-özefageal fistül (TOF) ve 1 hastada nazal septumda perforasyon olduğu bildirilmiştir. 159 olguda nazal yerleştirilen düğme piller sonucu yaklaşık 1/7 olguda nazal septum perforasyonu saptanmıştır. TOF ise düğme pil yutan 12 olgudan 4’ünde belirlenmiştir.

Hollanda’da tüm 5 yaşın altında olan DPY ve ciddi intoksikasyon olguları incelendiğinde alımdan sonra ortalama başvuru zamanı 5 saat civarında bulunmuştur. Kusma, yutma güçlüğü ve ateş her biri yaklaşık 3 olgudan 1’inde görülen en sık başvuru yakınmalarıydı. Yaklaşık 5 olgudan biri ise asemptomatikti.

DPY sonrasında özefagusta kalan pillerin olası en yakın zamanda çıkarılması gereklidir. 15 dakikadan itibaren ciddi hasar olasılığı vardır. Özefagusta yerleşen pillerin başarılı çıkarılmasından sonra bile spinal erozyon ve trakeo-ösofageal fistul ortaya çıkabildiği belirtilmiştir. Askeri bir sağlık kuruluşunda 8 hastayı içeren bir seride hastaların ortalama yaşı 33 ay bulunmuş ve çıkarma işlemi ortalama 10.5 saatte gerçekleşmiştir. Oluşabilecek sekellerin zamanla, pilin negatif kutbunun yönelimi ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur.

Ettyreddy ve ark. ise çocuk hastanesinde DPY ile başvuran çocukların ortalama 4 yaşında ve erkek ağırlıklı olduğu bildirmiştir. En sık görülen semptomlar kusma, beslenme güçlüğü, öksürük, burundan kanlı akıntı olarak not edilmiştir. Ancak bulguların hiçbiri zehirlenme şiddeti ile ilişkili bulunmamıştır. Fakat düğme pillerin özefagusta 15 saatten fazla kaldığı durumda postoperatif yatış süresinin anlamlı derecede arttığı belirtilmiştir. Pillerin bu şekilde kalması sonrasında striktür, perforasyon ve TOF gelişimi önemli oranda görülmektedir. Bu nedenle uzamış kalışın engellenmesi ve acil endoskopik çıkarma müdahalesinin yapılması gereklidir.

TOF gelişimi 1 saat içinde çıkarılan olguda dahi görülebilmektedir.

Retrospektif bir çalışmada 1. Düzey travma merkezinde hızla müdahale edildiğinde major komplikasyon oranının azaldığı bildirilmiştir. Tablo 3’te DPY ile başvuran olgularda komplikasyon gelişimi ve toksisite ile ilişkili olduğu düşünülen faktörler verilmiştir.

Tanı ve Tedavi

Düz grafiler acil başvurularda en hızlı tanıya götürebilen düşük radyasyonlu uygulamalar olduğundan oldukça yaygındır. Özefagustaki cisimler genellikle anteroposterior grafilerde daire şeklinde opasite şeklinde görülürken trakeadakiler daha çok dikey yerleşir.

Özefagogram perforasyon ve striktür gelişimi açısından yapılabilecek en iyi invaziv olmayan işlemlerdendir. Suda çözünen kontrast madde perforasyon riski yüksek olgularda seçilecek ajandır.

En sık uygulanan tedavi şekillerine bakıldığında yeni yayınlanan Hollanda çalışmasında özefagogastroduodenoskopi (%50), rijid endoskopi (%37.5) ve cerrahi (%12.5) olarak belirtilmiştir. Yeni bir çalışmada özefagustaki pillerde çıkarma işlemi ortalama 1.7 saatte yapılırken mideye geçen pillerde bu sürenin ortalama 27 saate çıktığı bildirilmiştir. 2 saatten itibaren özefagusta hasar riskinin belirgin olduğu belirtilmiştir. Gastrik mukozal hasar ise 10 saatten sonra görülmektedir.

DPY sonrasında iki temel alanda yoğun tartışma vardır. Biri asemptomatik hastada özefagusu geçen pillerin yönetimi, diğeri ise pillerin çıkarılması sonrasındaki yönetimdir. 2016’da yayınlanan geniş bir seri sonrasında endoskopik çıkarma işlemini takiben olguların MRG ile izlemi önerilmiştir. Enteral beslenmenin ne zaman başlanacağının belirlenmesinde MRG önemli bilgi vermektedir. Bazı olgularda aortoenterik fistül haftalar içinde gelişebilir. MRG submukozal hasar ve aort ile diğer komşu yapılardaki hasarı net şekilde ortaya koymada kullanılmalıdır. Hasarlı doku aorta 3 mm’den daha uzak ise beslenme güvenle tekrar başlatılabilir. Zayıf asit ile irrige edildiğinde pilin dokuya vereceği hasarın azaltılacağı da öne sürülmüştür. Zayıf asitlerle erken dönemde sık irrigasyon uygulaması endoskopik müdahaleyi beklerken yararlı olabilecek bir uygulamadır.

DPY sonrası özefagusu geçen pillerin yönetiminde eski yıllarda asemptomatik hastaların sadece izlenmesi üzerinde duruluyordu. Şimdi ise belli olgularda endoskopik çıkarma önerilmektedir. DPY ile ilişkili ölümlerin büyük çoğunluğu aortoenterik fistül gelişimi sonucundaki inatçı kanama ile ilişkilidir.

İzlem

Solunumsal semptomları olan olgular için trakeal erozyon ve diğer hasar kanıtları aranmalıdır. DPY sonrasında hasar olduğu düşünülen olgularda 4. haftada tekrar özefagogram alınarak özellikle striktür gelişimi açısından kontrol yapılmalıdır. Striktür varlığında endoskopik dilatasyon işlemi uygulanır.

Özet

Takılmış düğme pil bir acildir ve hemen müdahale edilmelidir. Ancak her durumda asıl önemli olan korunmadır. Pile ve hastaya ait bazı faktörler komplikasyon gelişimini belirleyecektir. Endüstri, sağlıkçılar, eğiticiler işbirliği yaparsa konuya çözüm bulunacak ve korunma sağlanabilecektir.

 

Tablo 1. Pillerin kodları ve ilişkili kimyasal yapıları

 

Kod

Kimyasal yapı

BR/CR

Lityum

L

Alkalin

SR

Gümüş oksit

LR

Alkalin

SG

Gümüş oksit

AG

Alkalin

 

 

 

Tablo 2. Pillerin yol açtığı semptom ve bulgular

Kusma

Beslenme güçlüğü, striktür (özefagus darlığı)

Salya akması

Ateş

Öğürme/ öksürük,

Burundan kanlı akıntı

Dışkıda kan

Perforasyon-mediastinit bulguları (ateş, genel durum bozukluğu)

Kilo kaybı

Aortoenterik, trakeo-özefageal fistül (gecikmiş bulgu)

Asemptomatik

 

 

Tablo 3. Düğme pil yutulmasında komplikasyon gelişimi ve toksisite ile ilişkili olduğu düşünülen faktörler

 

Faktör

Not-açıklama

Çıkarılmaya kadar geçen süre

15 dakikadan itibaren doku hasarı başlayabilir, 24 saatten itibaren komplikasyon riskinde belirgin artış olur. Gastrik mukozada ise  10 saatten sonra hasar görülür.

Dar bir kanalda takılmış olması

Özefagusta takılan piller daha fazla nekroza yol açar.

Pilin boyutu (çapı)

>20 mm daha riskli (neredeyse tüm sorunlar bu grupta görülür)

Pilin içeriği

Lityum piller daha fazla komplikasyona yol açar.

Pilin yaşı

Yeni piller eskilere göre 3.2 kat fazla komplikasyona yol açar.

Çıkarmaya kadar geçen süre içinde yapılan işlem

Zayıf asitlerle irrigasyon yapılıp yapılmaması

Yerleşim

Aortoenterik veya trakeo-özefageal fistül gelişmeye uygun bir lokasyonda olup olmaması

 

 

 

Kaynaklar

  1. Jatana K, Rhoades K, Milkovich S, ve ark. Basic mechanism of button battery ingestion injuries and novel mitigation strategies after diagnosis and removal. Laryngoscope 2017; 127:1276–1282.
  2. Yashikawa T, Asai S, Takekawa Y, ve ark. Experimental investigation of batteryinduced esophageal burn injury in rabbits. Crit Care Med 1997; 25: 2039–2044.
  3. Tanaka J, Yamashita M, Yamashita M, ve ark. Esophageal electrochemical burns due to button type lithium batteries in dogs. Vet Hum Toxicol 1998; 40:193–196.
  4. D. Reilly. Mercury battery ingestion. BMJ 1979; 1(6167): 859.
  5. Sharpe SJ, Rochette LM, Smith GA. Pediatric battery-related emergency department visits in the United States, 1990-2009. Pediatrics 2012, 129 (6) 1111–1117.
  6. Litovitz T, Whitaker N, Clark L, ve ark. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010; 125(6):1168–77.
  7. Buttazzoni EGregori DPaoli B, ve ark. Susy Safe Working Group. Symptoms associated with button batteries injuries in children: An epidemiological review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(12):2200-7.
  8. Liao WWen GZhang X. Button battery intake as foreign body in Chinese children: review of case reports and the literature. Pediatr Emerg Care. 2015;31(6):412-5.
  9. Eliason MJ, Ricca RL, Gallagher TQ. Button battery ingestion in children. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;25(6):520-526.
  10. Leinwand KBrumbaugh DEKramer RE. Button Battery Ingestion in Children: A Paradigm for Management of Severe Pediatric Foreign Body Ingestions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2016;26(1):99-118.
  11. Krom H, Visser M, Hulst JM, ve ark. Serious complications after button battery ingestion in children. Eur J Pediatr. 2018; 177(7): 1063–1070. 

12.National Capital Poison Center. Fatal button battery ingestions: 41 reported cases. Case data on BBI fatalities to date. 2015. Available from: URL: http://www.poison.org. Accessed June 15, 2018.

  1. Eliason MJMelzer JM, Winters JR, Gallagher TQ. Identifying predictive factors for long-term complications following button battery impactions: A case series and literature review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016;87:198-202.

  2. Ettyreddy ARGeorg MWChi DHGaines BASimons JP. Button battery injuries in the pediatric aerodigestive tract. Ear Nose Throat J. 2015 Dec;94(12):486-93.
  3. Russell R, Griffin R, Weinstein E, Billmire D. Esophageal button battery ingestions: decreasing time to operative intervention by level I trauma activation. J Pediatr Surg 2014; 49:1360–1362.
  4. National Capital Poison Center. Button battery ingestion statistics from National Poison Data System. Available from: URL: www.poison.org/battery/stats [Accessed 15 June 2017].
  5. Al Lawati TTAl Marhoobi RM. Timing of Button Battery Removal From the Upper Gastrointestinal System in Children. Pediatr Emerg Care. 2018 Dec 27. doi: 10.1097/PEC.0000000000001697. [Epub ahead of print]
  6. Cairns R, Brown JA, Lachireddy K, ve ark. Button battery exposures in Australian children: a prospective observational study highlighting the role of poisons information centres. Clin Toxicol (Phila). 2019 Jan 21:1-7.
  7. Semple T, Calder AD, Ramaswamy M, McHugh K. Button battery ingestion in children-a potentially catastrophic event of which all radiologists must be aware. Br J Radiol. 2018;91(1081):20160781.