ZOR HAVAYOLU

ZOR HAVAYOLU

Yazılma zamanı 20/11/2018
Volkan ARSLAN


Günümüz pratiğinde acil servise başvuran hastanın klinik durumu ne olursa olsun acil hekimleri olarak hastanın ABC’sinin devamını sağlamak en önemli görevimizi oluşturmaktadır. Bu devamlılığın sağlanması için ihtiyaç halinde havayoluna uygun müdahale etmek acil hekiminin yetenekleri arasında yer almalıdır. Havayoluna müdahale bazen baş geri çene yukarı manevrası kadar kolay olsa da “kritik hasta” sınıfında yer alan hastaların çoğunda daha invazif yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır.

  • Hava yolu yönetiminde en çok tercih edilen yöntem endotrakeal entübasyondur. Endotrakeal entübasyon acil hekiminin kolaylıkla uyguladığı bir yöntem olsa da bazı hastalarda bu işlemi yapmak diğerleri kadar kolay değildir. İşlemin esas zorluğu ise hangi hastada zorlanılacağının; yani hangi hastada “zor havayolu” ile karşılaşılacağının öngörülmesi kısmıdır.Tecrübeli bir acil hekimi klinik öngörü ile zor havayolunu önceden tahmin edebilir fakat bu tahminin temel aldığı bazı kurallar vardır: Bu tahmini kolaylaştıran ve zor havayolunu değerlendirmek için en çok kullanılan kısaltma “LEMON” kısaltmasıdır. Buna göre; Look (bak): Hasta inspeksiyonla incelenir. Havayolu müdahalesini güçleştirecek kısa boyun, küçük çene, büyük dil, sivri dişler, havayolunda kanama veya aşırı sekresyon, maksilofasyal travma varlığı değerlendirilir.Evaluate (incele): 3-3-2 kuralına göre hasta incelenir. Ağız açıklığı 3 parmak, mentum hyoid mesafesi 3 parmak ve hyoid-tiroid kıkırdak mesafesi 2 parmak olmalıdır. Bu mesafelerin daralması havayolu müdahalesinin güçleşeceği anlamına gelir. Mallampati: Hastanın mallampati skoru değerlendirilir. Kritik hasta için değerlendirmesi zordur. Hastanın dik pozisyonda ağzını açabilmesi gerekir. Daha çok elektif entübasyon vakalarında (ör. elektif ameliyat) kullanılması uygundur. Acil pratiğinde rutin kullanımı zordur. Obstruksiyon/obezite: havayolu tıkanıklığına neden olabilecek bir yabancı cisim ya da travma varlığı, veya havayolunun ödem nedeniyle kapanması tıkanıklığa ve istenilen müdahalenin zorlaşmasına neden olabilir. Obezitede ise hastaya pozisyon vermek ve havayolunu görünür hale getirmek başlı başına bir problemdir. Obez hastaların entübasyon esnasında tam yatar pozisyona getirilmesinin yerine uygun desteklerle yaklaşık 45 derecelik bir açıyla yatarken entübe edilmesi tavsiye edilmektedir. Neck: Boyuna pozisyon vermeyi güçleştirecek sorunlar bu kategoriye alınabilir. İlerleyen yaşla birlikte eklem hareketlerinin azalması hatta eklemlerin kaynayarak boyunun sabit bir pozisyona kavuşması, romatoid artritte atlantoaksiyel eklem tutulumu, veya acil serviste sıklıkla karşılaşılan servikal travma olguları bu grupta değerlendirilebilir. Bunlara ek olarak acil servise başvuran hastada “uyanık bakı” yapılarak hastanın Cormack-Lehane sınıflanması değerlendirilebilir. Bu değerlendirmede hastanın sırt üstü yatar pozisyonda olması gerekir. Hastanın vokal korlarının ve epiglotunun görünürlüğüne göre derecelendirme yapılır. Bu sınıflamanın zorluğu görüntü elde edilebilmesi için laringoskopun kullanılması gerekliliğidir. Acil hekimleri entübasyon esnasında hastanın Cormack-Lehane sınıflamasına göre hangi sınıfta olduğunu söyleyebilirler fakat daha öncesinde hazırlık yapılmamışsa zor havayolu sürpriz yapabilir. İstenmeyen sürprizleri engellemek için esas müdahaleye geçilmeden önce hasta çok hafif sedatize edilerek değerlendirme yapılabilir. Bütün bunlara ek olarak hangi hastanın havayolu müdahalesinin zor olacağının öngörülmesinde yeni arayışlarda devam etmektedir. Bu araştırmalar içerisinde boyun çevresini ölçerek zor entübasyonu öngörmeyi hedefleyen çalışmalar yapılmaktadır. Riad ve arkadaşlarının çalışmasında boyun çevresi 33,5 cm ve üzerinde olan obez hastaların havayolu entübasyonunun zor olacağı yorumu yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastaların boyun çevresi Mallampati skorları ile de karşılaştırılmış ve aralarında korrelasyon olduğu görülmüştür. Zor havayolunun tahmin edilmesi acil hekimi için oldukça önemlidir. Bu tahminin yapılabilmesi için çeşitli yöntemler olsa da acil hekimi her zaman sürprize hazırlıklı olmalı ve hastanın entübe edilememesi halinde kullanmak üzere balon maskeyi (kurtarıcı soluk), supraglotiik havayolu malzemelerini, görüntü aracılı entübasyon cihazlarını (videolaringoskop, fiberoptik entübayon), cerrahi havayolu için gerekli malzemeleri ve hatta tüm yöntemler başarısız olursa hastayı uyandırmak için gerekli antidotları hazırda bulundurmalıdır.