COVID-19 Tedavisine Bağlı QT Uzaması ve Yönetimi

COVID-19 Tedavisine Bağlı QT Uzaması ve Yönetimi

Yazılma zamanı 01/05/2020


İn vitro ve ön klinik araştırmalar, hidroksiklorokinin tek başına ve azitromisin ile kombinasyon halinde COVID-19 için etkili bir tedavi olabileceğini göstermiştir. Yapılan ufak çaplı çalışmalara dayanarak birçok ülkedeki klinisyenler bu ilaçları klinik uygulamada kullanmaya başlamış ve çoklu randomize çalışmalar da başlatılmıştır. Bununla birlikte, klorokin, hidroksiklorokin ve azitromisin QT aralığını uzatır ve bu ilaçların tek başına veya birlikte kullanımına bağlı olarak mortal aritmiler gelişme riski önemli derecede endişe uyandırmaktadır.

İlaca bağlı uzamış QT sendromu (UQS), torsades de pointes (TdP) olarak da bilinen, hayatı tehdit eden polimorfik ventriküler taşikardi riskinde artışla ilişkilidir. QTc uzaması olan hastaların sadece küçük bir kısmında TdP görülmesine rağmen, ilaca bağlı QT uzaması artmış aritmik ve aritmik olmayan mortalite ile ilişkilidir ve bu nedenle ilaç güvenliğinin önemli bir göstergesi olmaya devam etmektedir.

Kadın cinsiyet, yapısal kalp hastalığı, konjenital uzun QT sendromları, elektrolit bozuklukları, karaciğer/böbrek yetmezliği ve eş zamanlı QT aralığını uzatan ilaçlar gibi birtakım faktörlerin ilaca bağlı Torsades de pointes (TdP) riskini artırabildiği bilinmektedir. QT uzatan ilaçların güvenliği, bu faktörlerin yakından izlenmesi ve optimizasyonu ile maksimize edilebilir. Kardiyak bakım ünitelerinde yatan hastalarda ilaca bağlı QT uzamasının tahmini için Tisdale ve ark. tarafından 2013 yılında bir risk skoru geliştirilmiş ve valide edilmiştir (Tablo1).

Tablo 1. İlaçla İlişkili QTc Uzamasına Dair Risk Puanı



Bu skor lama sistemine göre Tisdale skoru ≤ 6 ise düşük riskli , 7 10 ise orta riskli ≥ 11 ise yüksek riskli olarak öngörülmektedir.

Yatan Hastalarda QT İzlemi İçin Öneriler

COVID-19 ile başvuran hastaların daha uzun başlangıç QTc’ye sahip olmaları, tipik olarak daha fazla komorbid hastalık yükü, hastalıklarının metabolik ve fizyolojik sekelleri gibi nedenlerle bu hastalarda potansiyel aritmi riski daha yüksektir. Bunula birlikte hastalığın şiddeti göz önüne alındığında, hastaneye yatırılan kişilerin ve kritik hastaların potansiyel olarak etkili mevcut tedavilerden fayda görecekleri de unutulmamalıdır. Ayrıca hasta taburcu olmaya hazırsa, normal QT aralığında olup, telemetride herhangi bir aritmisi bulunmuyorsa sırf hidroksiklorokin ile ilişkili aritmi izlemi amacıyla hastanede tutulmamalıdır.

1. Başlangıçta,

a. Önemli olmayan diğer tüm QT uzatan ilaçların kullanımını durdurunuz ve bu ilaçların kullanımından kaçınınız.

b. Başlangıç EKG’sini, böbrek ve karaciğer fonksiyonunu, serum potasyum ve magnezyum düzeylerini değerlendiriniz.

c. Mümkünse deneyimli bir kardiyolog/elektrofizyoloh ile QTc ölçümü yapınız ve akut böbrek veya karaciğer yetmezliği durumunda klinik eczacıya danışınız.

2. Göreceli kontrendikasyonlar (tedavinin potansiyel faydalarına göre değerlendirilmelidir)

a. Uzamış QT sendromu öyküsü veya

b. Başlangıç QTc >500 milisaniye (QRS >120 milisaniye olan hastalarda >530-550 milisaniye)

3. Süregelen izlem, doz ayarı, ilaç kesilmesi

a. Tedaviye başlamadan önce telemetri ile tayin yapınız.

b. Serum potasyumunu günlük olarak izleyiniz ve optimize ediniz.

c. İkinci hidroksiklorokin dozundan 2-3 saat sonra ve daha sonra günlük olarak EKG takibi yapınız.

d. Eğer QTc >60 milisaniye artarsa veya mutlak QTc >500 milisaniye (eğer QRS >120 milisaniye ise >530-550) ise, eğer kullanılıyorsa azitromisini kesiniz ve/veya hidroksiklorokin dozunu azaltınız ve günlük olarak EKG takibi yapınız.

e. Eğer QTc >60 milisaniye artmış olarak kalırsa ve/veya mutlak QTc >500 milisaniye (eğer QRS >120 milisaniye ise >530-550) ise, devam eden tedavinin risk/yarar oranını yeniden değerlendiriniz, bir elektrofizyolog konsültasyonu isteyiniz ve hidroksiklorokin tedavisini kesmeyi düşününüz.

Ayaktan Takip Edilen Hastalarda İzlem Önerileri

Ayaktan tedavi alan hastaların komplikasyon riski daha az olabilir; ancak yakından izlem imkanları olmayabilir. Yatan hastalardaki gibi QTc taraması tedavinin bireyselleştirilmiş risk/yarar değerlendirmesine göre yapılmalıdır. Ayaktan EKG değerlendirmesi mümkün değilse veya başkaları için aşırı enfeksiyon riski oluşturuyorsa, alternatif izlem yöntemlerinin veya izlemsiz tedavinin düşünüldüğü durumlarda tedavinin risk/yarar dengesi gözetilmelidir.

1. Başlangıçta,

a. Önemli olmayan diğer tüm QT uzatan ilaçların kullanımını durdurunuz ve bu ilaçların kullanımından kaçınınız.

b. Başlangıç EKG’sini, böbrek ve karaciğer fonksiyonunu, serum potasyum ve magnezyum düzeylerini değerlendiriniz.

c. Mümkünse deneyimli bir kardiyolog/elektrofizyolog ile QTc ölçümü yapınız.

d. Akut böbrek veya karaciğer yetmezliği durumunda ayaktan tedaviden kaçınınız.

2. Göreceli kontrendikasyonlar (tedavinin potansiyel faydalarına göre değerlendirilmelidir)

a. Uzamış QT sendromu öyküsü veya

b. Başlangıç QTc >480 milisaniye (eğer QRS >120 milisaniye ise >510-530 milisaniye) veya

c. Tisdale risk skoru ≥11

3. Süregelen izlem, doz ayarı ve ilaç kesilmesi

a. Eğer karantina veya kaynak kısıtlılıkları söz konusu ise ve Tisdale risk skoru ≤6 ise daha fazla EKG/telemetri değerlendirmesi düşünmeyiniz. Ayrıca alternatif QT ve aritmi değerlendirme yöntemlerini düşününüz.

b. Aksi halde, tedavinin 3. gününde dozlamdan 2-3 saat sonra EKG'yi tekrarlayınız. Eğer QTc >30-60 milisaniye artmışsa veya mutlak QTc >500 milisaniye (eğer QRS >120 milisaniye ise >530-550 milisaniye) ise tedaviyi kesmeyi düşününüz.

Karantina ve kısıtlı kaynaklar nedeniyle EKG takibi veya telemetri yapılamadığında, Tisdale risk skoru <6 olan hastalar da QT uzatan ilaçların kullanımının uygun olduğu düşünülebilir.

Kaynak: 

  1. Ventricular Arrhythmia Risk Due to Hydroxychloroquine Azithromycin Treatment For COVID 19, American College of Cardiology, www.acc.org (Erişim tarihi: 1 Mayıs 2020)