Algoritmalar

ST YÜKSELMESİ OLMAYAN AKUT KORONER SENDROM YÖNETİMİ

Yazılma zamanı 24/07/2018
Sinem Avcı

ST Yükselmesi Olmayan Akut Koroner Sendrom Yönetimi

Tanım

Akut koroner sendrom (AKS), koroner kan akımında ani azalmaya bağlı gelişen iskemi veya infarkt ile uyumlu durumları tanımlar. 2014 NSTEMI-UAP kılavuzundan itibaren bu terminoloji NSTEMI-AKS olarak değişmiştir. Akut koroner sendrom tanımı içerisinde UAP, NSTEMI ve STEMI yer alır.

UAP: İstirahat anginası, yeni başlayan (son 2 ay) angına, şiddetli angina ve post MI angina olarak tanımlanır. Miyokardiyal nekroz oluşmaz. (Kardiyak enzimler normal olmalıdır)

NSTEMI: Kalıcı ST segment yüksekliği olmadan miyokardiyal nekroz gelişimidir. Kardiyak enzimlerde yükselme olur.


Klinik Yaklaşım ve İlk Değerlendirme

Klinik prezentasyon: >20 dk süren istirahat anginası,yeni başlayan angina, şiddetli angina, post MI angina AKS şüphesi olan hastalarda hastaneye yatış ihtiyacı ve tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi için risk derecelendirmesi yapılmalıdır (sınıf I, kanıt düzeyi B). Bunun için çeşitli risk skorlamaları mevcuttur. 2015 NSTEMI- AKS kılavuzunda GRACE, TIMI, risk skorlama sistemlerinin kullanılabileceği bildirilmiştir.

AKS semptomları olan hastalarda ilk 10 dakika içerisinde 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve iskemik değişiklikleri saptamak için 15-30 dakika arayla seri EKG çekilmelidir (sınıf I).


Biyomarkerlar Yönetimi

AKS semptomu olan tüm hastalarda semptom başlangıcından itibaren 0. ve 3. saat(0/3 saat algoritimi) kardiyak spesifik troponin düzeyleri ölçülmelidir (sınıf I).

İlk iki troponin düzeyleri düşük ancak klinik olarak yüksek olasılıklı AKS düşünülüyorsa 3-6 saat sonra troponin düzeyi tekrarlanmalıdır. (Sınıf I)

CK-MB ve Myoglobin, AKS tanısında kullanışlı değildir (sınıf III).

Uygun durumlarda 0/1 saat algoritimi de kullanılabilir.(sınıf I)

UAP klinik tanıdır. Negatif troponin takibi UAP olasılığını dışlamaz. Bu nedenle ancak klinik risk skorlaması düşük olan hastalar, seri troponin takibi sonrasında taburcu olabilirler. EKG ve troponin takibi normal olan tüm hastalarda klinik risk skorları (tercihan HEART ve TIMI) uygulanmalıdır.


Tedavi

Tedavi yönetimi standart medikal tedavi ve antiplatelet-antikoagülan tedavi olarak ikiye ayrılabilir.

Oksijen: PaO2 <%90, solunum sıkıntısı var ise verilmelidir.

Nitrat: Devam eden iskemik ağrı durumunda sublingual (sl) yoldan her 5 dk’da birer doz, toplamda 3 doz uygulanır, persistan iskemi, kontrolsüz HT varlğında intravenöz (iv) yoldan uygulanabilir.

Analjezik: Maksimum antiiskemik tedaviye rağmen devam eden ağrı varlığında iv morfin (sınıf IIb)

Beta Blokörler ve Kalsiyum Kanal Blokörleri: Konjestif kalp yetmezliği (KKY), kardiyojenik şok, uzun PR, AV blok, bronkospazm bulguları yoksa <24 saat peroral (po) verilmelidir.

Antihiperlipidemikler: Plak stabilizasyonu için kontrendikasyon yoksa erken dönemde yüksek yoğunluklu statin başlanmalıdır (sınıf I).

Anjiotensin converting enzim inhibitörleri (ACEİ): Remodellinge bağlı ventriküler anevrizma gibi komplikasyonları önlemek için KKY, HT, DM olan tüm hastalarda kontrendikasyon yoksa başlanmalıdır.

Aspirin (ASA): 162-325 mg yükleme ve 81-162 mg idame po

Klopidogrel: 300-600 mg yükleme ve 75 mg idame

Tikagrelor: 180 mg yükleme, 50 mg 2x1 idame

Enoxaparin: 30 mg iv/sc yükleme, 1 mg/kg 2x1 idame

Anfraksiyone Heparin (AFH): Başlangıç 70-100IU/kg (max 4000 IU), 48 saat süreyle veya PCI yapılana dek verilir.


Tedavi Stratejileri

İskemi kılavuzlu strateji: Dual antiplatelete ek antikoagülan tedavi ile başlanır.

  1. ASA (Sınıf I, KD A)
  2. P2Y12 Blokörleri: Klopidogrel ya da Tikagrelor (Sınıf I, KD B)
  3. Antikoagülan: Anfraksiyone heparin (sınıf I, KD B) veya Enoxaparin (sınıf I, KD A) veya Fondaparinux (sınıf I, KD B)

Erken İnvaziv Strateji: Dual antiplatelete ek antikoagülan tedavi ile başlanır.

  1. ASA
  2. P2Y12 Blokörleri: Klopidogrel ya da Tikagrelor
  3. Antikoagülan: AFH, Enoxaparin ya da Fondaparinux veya Bivaniludin (sınıf I, KD B)

Risk skoru yüksekse + Eptifibatid veya Tirofiban


Tedavi Stratejilerine Göre Hasta Seçimi

Acil İnvaziv Strateji (2 saat içinde): Refraktör angina, yeni gelişen kardiyak yetersizlik semptom ve bulguları ya da mitral yetmezlik, yoğun medikal tedaviye rağmen dinlenimde ya da minimal aktivite sırasında gelişen rekürren angina, hemodinamik instabilite

İskemi Kılavuzlu Strateji: Düşük risk skoru (TIMI 0-1, GRACE<109), Troponin (-) düşük riskli kadın hastalar

Erken İnvaziv Strateji (24 saat içerisinde): Yukarıdaki kötüleşme belirtilerinin yokluğu ancak GRACE>140, izlem sırasında gelişen Troponin artışı, yeni gelişen ST depresyonu

Geç İnvaziv Strateji (24-72 saat içerisinde): Yukarıdaki risk faktörlerinin hiçbirinin olmaması, DM ya da renal yetersizlik varlığı (GFR<60 ml/dk), azalmış EF (<%40), erken post-infarkt angina, 6 ay içinde geçirilmiş PCI, geçirilmiş CABG, GRACE 109-140, TIMI skoru -2 olması