Algoritmalar

HIZLI ARDIŞIK ENTUBASYON PROTOKOLÜ (RSI)

Yazılma zamanı 24/07/2018
Prof. Dr. Ersin Aksay

HIZLI ARDIŞIK ENTUBASYON PROTOKOLÜ (RSI)

Tanım:

Hastanın kardiyovasküler reflekslerinin ve bilinç düzeyinin sedatif ve paralizanlarla baskılanarak yapılan sıralı entubasyon işlemidir. 6 ardışık basamaktan oluşur. (6P)


6P

Preparation (ön Hazırlık)

Gerekli malzemeleri elinizin altında tutun. Balonu şişirip kontrol edilmiş 2 adet ETT (birisi diğerinden 0.5 F daha küçük olmalı) hazırlayın. Tüplerin içinde stile yerleştirin ve tüplerin distal bölümüne yukarı doğru açı verin. çalışır durumunda vakum, standart laringoskop / videolaringoskop, 10 cc enjektör, BVM, airway, tüp sabitleyici, EtCO2 monitörü, defibrilatör, ETE başarısı olmazsa alternatif havayolu gereçlerini (LMA, quicktrach gibi) hazırlayın. RSI sırasında ortamda en az 3 hekim bulunmalıdır. (1. kişi entubatör, 2. kişi entubatörün yanında durup asiste eder, 3. kişi hastayı ve monitörü kontrol eder, olası desatürasyon, bradikardi ve NEA'yi fark edip, resusitasyonu başlatır) Entubatörün yanında kendinden daha deneyimli bir 2. entubatör bulunmalıdır. Elektif entubasyonlarda, hasta yakınını bilgilendirmeyi ihmal etmeyin.

Preoksijenizasyon

Hasta %100 oksijenle doyurulmalıdır. özellikle solunum yetmezliği olan hastaların entubasyonu sırasında kardiyak arrest gelişmemesi için gereklidir: Hastayı mümkünse NIMV ile %100 FiO2'de en az 5 dakika solutun.

Positioning

Hastaya uygun pozisyon verilmemesi entubasyon başarısızlığının önemli nedenlerinden birisidir. Hastanın sedyesini yükseltin: Entubatörün dirsek hizası hastanın ağız hizasında olmalıdır. Bilinci açık, ağır ortopneik hastaları sırt üstü yatıramazsanız, ketamin yaparak ajitasyonlarını ortadan kaldırabilirsiniz. Bu durumda paralizan yapana kadar hastayı oturur pozisyonda tutabilirsiniz. Hastanın başının altın yastık koyun ve boynu ekstansiyona (Koklama pozisyonu) getirin. Hastanın tragus'undan ağız kenarına çekilen hayali çizgi yere paralel olmalıdır. Obezlerde sırtı ve boyun altını da desteklemek gerekir. Takma dişleri kontrol edin, varsa çıkarın.

Pretreament

Pressör yanıtların bastırılması (hipertansiyon, taşikardi, ventriküler aritmi), KİBAS'ın önlenmesi (Lidokain, 100 mg i.v.) ve bradikardinin önlenmesi (atropin, 0.01 mg/kg, i.v. çocuklarda tercih) için önerilen ilaçlar, artık rutin kullanımdan kalkmıştır. Hastaya fentanil (2-3 mc/kg i.v.) yapmayı düşünebilirsiniz.

Paralysis

Sedatif ve paralizanların yapılma aşamasıdır. İlaçları etki başlama süreleri göz önüne alınarak uygulayın: Hedefiniz her ikisinin de aynı anda etkisinin başlamasıdır. önce paralizan etki gösterirse, bilinci açık hastayı entübe edersiniz. Sedatif ajan etkisini önce gösterirse hastanın solunum yüzeyelleşir, yeterli gevşeme beklenirken, hasta desatüre olur. Solunum yetmezliği olanlarda etki başlama süresi kısa ajanları seçin.

Sedatifler:

Propofol: Etki başlama süresi (20-40 sn) ve etki süresi en kısa sedatiftir. Dozu 1-1.5 mg/kg i.v. bolus. Etkisi 1-2 dk içinde başlayan paralizanlarla birlikte kullanılacaksa önce paralizanı, 20 sn sonra propofolü uygulayın.

Ketamin: (Astım, KOAH, hipotansif hastada tercih edin. KİBAS'da kullanılabilir. Dozu 1-2 mg/kg i.v. Etki başlama süresi 1 dk'dır.

Etomidat: Hemodinamik olumsuz etkileri minimaldir. Dozu 0.3-0.5 mg/kg i.v, etki başlama süresi 1 dk'dır.

Midazolam: Yukarıdaki sedatiflerin hiçbirisi yoksa, son tercih olarak kullanılabilir: Dozu 0.1-0.2 mg/kg

Paralizanlar:

Roküronyum (Esmeron®): 1 mg/kg i.v. Etki başlama süresi 1-1.5 dk.

Veküronyum (Norcuron®): 0.1-0.2 mg/kg. Etki başlama süresi: 1-2 dk. Propofol ile kullanacaksanız, önce veküryonumu yapın

Süksinilkolin (Listenon®): 1.5 mg/kg. Etki başlama süresi 1 dk. Etki süresi 3 dk. Zor entubasyonlarda tercih edilebilir, çünkü etki süresi kısadır. 2 dk önce fasikülasyonun önlenmesi için 0.01 mg/kg veküronyum yapın

Placement

Hastanın tonusu kaybolup apne gelişince entubasyon başlamalıdır. 20 saniye içinde entübe edemezseniz, ara verip 1 dakika BVM ile solunumu destekleyin, sonra daha kıdemli bir hekim tarafından tekrar denenmelidir. RSI sırasında SatO2'ye güvenmeyin, desaturasyonu dakikalar sonra gecikerek gösterecektir. Tekrarlayan entubasyon girişimleri sırasında bradikardik arrestler için uyanık olun. Bir hekimin gözü monitörde olmalıdır.

Post intubation management

Entubasyon tüpünün yerini ve derinliğini kontrol edin ve EtCO2'yı kullanın. Tüp yerleşiminden emin olamıyorsanız hastanın desatüre olmasını beklemeden direkt laringoskopi ile tüpün kord vokallerden geçip geçmediğini kontrol edin. Sonra tüpü sabitleyin.

İdame sedatif infüzyonu açın: Ketamin (0.5 mg/kg/saat), Propofol (15-45 mg/saat), Midazolam (2 mg/saat)

Kaynaklar:

  1. Tracheal Intubation. R.F. Reardon, J.W. McGill, J.E. Clinton. Roberts & Hedges': Clinical Procedures in Emergency Medicine. Elsevier. 6th edition. pp: 62-107.