Algoritmalar

PULMONER EMBOLİ YÖNETİMİ

Yazılma zamanı 24/07/2018
Neşe Çolak Oray

PULMONER EMBOLİ YÖNETİMİ

Tanım:

Pulmoner emboli, nefes darlığı ile acile başvuran ve aşağıda belirtilen için risk faktörü bulunan veya solunum sıkıntısının muayene ve görüntüleme ile açıklanamayan hastalarda akla getirilmelidir. Hastalar atipik göğüs ağrısı, senkop, hemoptizi, çarpıntı, halsizlik gibi non spesifik semptomlarla başvurabilir. DVT bulguları (tek taraflı baldırda diğerine kıyasla >3 cm çap farkı) ile gelen her hastada da PE bulguları araştırılmalıdır.


Risk faktörleri:

Kazanılmış risk faktörleri: Majör cerrahi (özellikle pelvik, diz, abdominal), majör travma, miyokard infarktüsü, immobilizasyon, uzun süreli seyahat (>4 saat), kalp yetmezliği, gebelik/lohusalık, oral kontraseptif kullanımı, aktif kanser, şişmanlık, ileri yaş, santral venöz kateter varlığı, polistemi, nefrotik sendrom

Genetik risk faktörleri: Acil servis şartlarında gen mutasyonları ve protein eksikliğini araştırma şansı olmasa da çoklu düşük yapanlar, öncesinde geçirilmiş pulmoner emboli ve derin ven trombozu öyküsü olanlar riskli kabul edilir.


Tanısal algoritma

PE tanısından şüphelendiğiniz hastada öncelikle hastanın vital stabilitesini kontrol edin.

Vital bulgular stabil ise: önce PERC skorlamasını uygulayın: Yaş ≥ 50, nabız ≥ 100/dk, oda havasında saturasyon<95%, DVT /PE öyküsü, <4 hafta geçirilmiş ameliyat & travma, hemoptizi, östrojen kullanımı, tek taraflı bacak şişliği. PERC kriterlerinden hiçbirisi sağlanmıyorsa PE dışlanır. Eğer tek bir kriter bile pozitif ise Well's skorlaması ile klinik riski belirleyin: DVT semptom ve bulguları varlığı (3 puan), alternatif tanı olasılığı düşük (3 puan), taşikardi (>100/dk) (1,5 puan), son 4 hafta içinde immobilizasyon veya cerrahi öyküsü (1,5 puan), daha önce DVT veya pulmoner emboli öyküsü (1,5 puan), hemoptizi (1 puan), kanser varlığı (1 puan)

Well's skoru 0-6 puan arasındaki (düşük ve orta klinik risk) hastalara d-dimer ölçümü yapılmalıdır. Negatif gelirse hastada PE dışlanır. D-dimer'i yüksek olan veya Well's skoru 6 puanın üzerindeki hastalara ileri görüntüleme (ilk tercih BT anjiografi) yapın. BT anjiografi çekilemeyen (kontrast alerjisi, ABY gibi nedenlerle) hastalarda V/Q sintigrafisi, alt ekstremite doppler USG, ekokardiyografi planlanabilir.

Vital bulgular unstabil ise: Hasta BT anjiografiye gidemeyecek durumda ise hızla yatak başı ekokardiyografi yapın: Pulmoner emboli lehine bulgular varsa ampirik trombolitik verilebilir.

Akciğer grafisinin tanıya katkısı hemen hiç yoktur, genellikle ayırıcı tanı için kullanılır. PE'nin spesifik EKG bulguları olmamakla birlikte sıklıkla sinüs taşikardisi, RBBB, sağ aks sapması, sağ ventrikül yüklenme bulguları, S1Q3T3, V1-3'de ST çökmesi ve T negatifliği görülebilir. Arteriyel kan gazında takipneye bağlı solunumsal alkaloz, hipoksi ve hipokarbi görülebilir.


Risk sınıflaması

Yüksek Riskli (Masif) PE: Hipotansiyon/şok bulguları veya kardiyopulmoner arrest'in eşlik ettiği, akut sağ ventrikül yetmezliği veya troponin yüksekliğinin görüldüğü mortalitesi en yüksek gruptur.

Orta Riskli (Submasif) PE: Kan basıncı normal olmasına karşın troponin yüksekliği veya ekokardiyografide sağ ventrikül yüklenme bulgularının görüldüğü gruptur.

Düşük Riskli PE: Kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonları normaldir.

PE'de Ekokardiyografi Bulguları: Sağ ventrikül dilatasyonu, septal duvarda paradoksal hareket ve sola deviasyon (D-shape görünümü), sağ /sol ventrikül oranının ≥0,9 olması, sağ ventrikülde orta veya ağır hipokinezi, sağ atriyumda trombüs, pulmoner hipertansiyon.


Tedavi

Stabil hastada: Enoksoparin 2 x 1 mg/kg, dalteparin 2x 100 IU/kg, tinzaparin 2x 175 IU/kg verilebilir. Böbrek yetmezliği varsa dozlar %50 azaltılır.

Standart heparin (80 IU/kg IV bolus, sonra 18 IU/kg/saat infüzyon) verilecekse ilk 24 saat boyunca 6 saat arayla aPTZ düzeyi bakılır (tedavi hedefi 45-70 sn).

Hipotansiyon olmaksızın; seçilmiş yüksek riskli hastalarda (ağır hipoksemi, sintigrafide geniş perfüzyon defektlerinin saptanması, sağ ventrikül disfonksiyonu, sağ ventrikülde serbest trombüs ve foramen ovale açıklığı varlığı, troponin yüksekliği) kanama riski düşükse trombolitik tedavi verilebilir.

Unstabil hastada: Kardiyojenik şok veya başka bir nedene (sepsis, hipovolemi, yeni ortaya çıkan aritmi gibi) bağlı olmaksızın persistan hipotansiyonun geliştiği (SKB <90 mmHg veya gözlemde 15 dakika içinde KB bazal değere göre ≥40 mmHg düşmesi) durumlarda trombolitik tedavi uygulanır. rt-PA (100 mg 2 saatte i.v. infüzyon) veya streptokinaz (250.000 IU 30 dk'da, 100.000 IU/saat 24 saatlik infüzyon) uygulanabilir. Trombolitik sonrası aPTT kontrolü ile bolus dozu yapılmadan standart heparin infüzyonuna geçilir. Trombolitik kontrendikasyonu varsa veya trombolitik tedaviye yanıt alınamayanlarda, kateter veya cerrahi embolektomi uygulanabilir.

PE tanısı veya yüksek klinik şüphesi olan bir hasta ani kardiyak arrest geliştirirse, kardiyopulmoner resusitasyon sırasında rt-PA yapılabilir. (50 mg i.v. bolus, 15 dakika sonra 50 mg i.v. bolus)

Kaynaklar:

  1. Venous Thromboembolism J.A. Kline. In Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. McGraw-Hill, 2016. pp: 388-399