Algoritmalar

PNÖMONİ YÖNETİMİ

Yazılma zamanı 24/07/2018
Erkman Sanrı

PNÖMONİ YÖNETİMİ

Sağlık Hizmeti ile İlişkili Pnömoni: Son 90 gün içerisinde hospitalize olmuş, bakım evinde kalan, parenteral antibiyotik (ab) kullanım öyküsü olan, kemoterapi almış olan veya son 30 gün içerisinde yara bakımı yapılmış olan hastalarda görülen pnömonidir.

Hastane Kökenli Pnömoni: Hastaneye gelişinde pnömonisi olmayan ancak >48 saat sonra pnömoni gelişen hastalarda görülen pnömonidir.

Ventilatör İlişkili Pnömoni: Entübasyon öncesinde pnömonisi olmayan ve entübe edildikten sonra 48 saat içerisinde pnömoni gelişen hastalarda görülen pnömonidir.

Toplum kökenli pnömoni: Yukarıdaki sınıflamalar girmeyen pnömoni.

Klinik Bulgular

öksürük (%79-91), yorgunluk (%90), ateş (%71-75), dispne (%67-75), balgam (%60-65), plöretik göğüs ağrısı (%39-49)


Tanı

Klinik şüphe varlığında akciğer grafisi istenmelidir. Akciğer grafisinde infiltrasyon olmasından bağımsız olarak klinik şüphe var ise ampirik tedavi başlanmalıdır veya BT ile ileri inceleme yapılmalıdır. >50 yaş ve hastalığı orta-yüksek şiddetli geçiren kişilerde başka organ hasarı aranmalıdır: Hemogram, serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, kan şekeri isteyiniz. Oda havasında nabız oksimetre ile O2 saturasyonu görülmelidir (<%91 olması artmış komplikasyon ile ilişkili). Altta yatan akciğer hastalığı olan, solunum yetmezliği olan ve hipoksik hastalarda arter kan gazı istenmelidir.

Hospitalize edilmeyen hastalarda kan veya balgam kültürü gerekmemektedir. Hospitalize edilen hastalarda balgam kültürü ve gram boyama gereklidir. Yoğun bakım yatışı olan, lökopenik, ciddi karaciğer hastalığı ve plevral efüzyonu, kaviter lezyonu olan hastalardan kan kültürü alın.


Toplum Kökenli Pnömonide Antibiyoterapi Seçimleri

Hastanın yatış veya taburculuk kararı için CURB-65 skorlamasını kullanalım: (Bkn: TATD Calc, skorlamalar)

CURB-65 skoru 1 olan hastalar taburcu edilebilir, 2 olan hastalarda ise taburculuk veya kısa süreli gözlem/yatış düşünülebilir. CURB-65 skoru 3 ve üzerindeki hastalarda servis veya yoğun bakım yatışı açısından Pnömoni Ciddiyet İndeksi (PSI- Pneumonia Severity Index) kullanılmalıdır. PSI skoru 90 puanın altındaki hastalar taburcu edebilirken, 91-130 puan arası hastane servislerine, 130 puanın üzerindeki hastalar ise yoğun bakıma yatırılmalıdır.

Komplike olmayan hastada ayaktan tedavi için: Azitromisin 500 mg p.o. (ilk gün) + 250 mg (2-5. gün) veya klaritromisin 1 gr/gün 7 gün.

Komplike olan (Kronik kalp, karaciğer, akciğer, böbrek hastalığı, diabet, alkolizm, malignensi, aspleni) hastada ayaktan tedavi için: Levofloksasin 750 mg/gün 5 gün veya amoksisilin-klavulanat 2 g x 2/gün + Azitromisin 500 mg p.o. (ilk gün) + 250 mg (2-5. gün) tercih edilmelidir.

Hastaneye yatan hastalarda: Levofloksasin 750 mg i.v. veya seftriakson 1 g i.v. 2x1 (veya Ampisilin/ Sulbaktam 1.5 g i.v. 3x1) + Azitromisin 500 mg i.v. tercih edilmelidir.


Hastane Kökenli Pnömonide Antibiyoterapi Seçimleri

Mortalite açısından yüksek riskli olmayan hastada MRSA risk faktörü yoksa: Piperasilin - tazobaktam 4.5g i.v. 3x1, veya sefepim 2 gr i.v. 3x1 veya Levofloksasin 750 mg/gün tercih edilmelidir.

Mortalite açısından yüksek riskli olmayan hastada MRSA risk faktörü var ise: Sefepim 2 g i.v. 3x1 veya levofloksasin 750 mg/gün veya imipenem 500 mg i.v. 4x1 (veya meropenem 1gr i.v. 3x1) tercih edilmelidir.

Mortalite açısından yüksek riskli veya son 90 günde i.v. antibiyotik kullanımı olanlara aşağıdaki tedavilerden ikisi: Piperasilin-Tazobaktam 4.5g i.v. 3x1, 500 mg i.v. 4x1 (veya meropenem 1g i.v. 3x1), + vankomisin 15mg/kg i.v. 3-4x1, linezolid 600mg i.v. 2x1tercih edilmelidir.

Daha fazla antibiyoterapi seçeneği için "Türk Toraks Derneği Pnömoni Rehberi" incelenebilir.


Ek Tedaviler

Vazopressör tedavi

Sepsis gelişen hastalarda sıvı resusitasyona yanıt alınmaması durumunda vazopressör tedavi (norepinefrin infüzyonu) başlayın.

Non invaziv ve İnvaziv Mekanik Ventilasyon

Hipoksik hastalara, satürasyon %90'ın üzerinde olacak şekilde O2 verilmelidir. Hava yolunu koruyabilen, entübasyon ihtiyacı olmayan, solunum sayısı >30/dk veya PaO2/FIO2 oranı <250 olanlara noninvaziv mekanik ventilatör tedavisi uygulayın. Bunlara ek olarak; solunum yetmezliğine eğilim olması (interkostal ve supraklaviküler çekilmeleri, burun kanadı solunumu, paradoks karın solunumu), solunum yetmezliği gelişmesi (PaCO2>50 mm Hg ve pH<7.25) ve solunumun durması gibi durumlar sürece eşlik ediyorsa invaziv mekanik ventilasyon endikasyonu vardır.

Kaynaklar:

  1. Tintinalli's Emergency Medicine 8th Ed.
  2. Rosen's Emergency Medicine 9th Ed.
  3. IDSA (infectious diseases society of america guidelines - 2016 update)
  4. Türk Toraks Derneği Pnömoni Rehberi