Algoritmalar

SEPSİS YÖNETİMİ

Yazılma zamanı 24/07/2018
Prof. Dr. Ersin Aksay

1

SEPTİK ŞOK

Tanım:

Sepsis: Enfeksiyona karşı disregüle konak cevabına bağlı gelişen hayatı tehdit eden organ disfonksiyonu.

Septik şok: Hipovolemi düzeltildikten sonra (1) Ortalama arteriyel basıncı > 65 mmHg tutmak için vazopressör gerekiyorsa veya (2) Serum laktat seviyesi > 2 mmol/L ise

Sepsiste hedef organ disfonksiyonları:

Hipoksi (PaO2/ FiO2 < 300), Oligüri (İdrar çıkışı < 0.5 mL/kg/saat), Kreatinin artışı (> 0.5 mg/dL), INR > 1.5 / PTT > 60 saniye, İleus, Trombositopeni (< 100,000 mm3), Hiperbilirübinemi (bilirübin > 4 mg/dL), Bilinç durum değişikliği


Yönetim:

Genel durumu düşkünlüğü ile başvuran ve enfeksiyondan kuşkulanılan hastalarda sepsisi erkenden akla getirin. Ateş yüksekliği olan hastalarda hipotansiyon (SKB<100 mmHg), takipne (SS>22/dakika) ve bilinçte akut bozulma (qSOFA kriterleri) varsa sepsis ön tanısı ile aşağıdaki girişimleri yapınız:

1. Hipotansiyon olup olmadığını değerlendirin ve laktat düzeyini ölçün. Eğer hasta hipotansif ve laktat düzeyi yüksekse "Erken Hedefe Yönelik Tedavi" protokolünü başlatın.

2. önce şuna karar verin: "Hastayı entübe etmeli miyim?"

3. Hastanın vena kava inferior kollapsı düzelene kadar yoğun kristaloid resusitasyonu vermek gereklidir.

4. Kan ve idrar kültürü alın (antibiyotik öncesi)

5. Başvurunun ilk 1 saati içinde proflaktik antibiyotik başlayın. Odak bulunana kadar hızla ampirik antibiyotik başlanmalıdır: İmipenem (500 mg i.v. 4x1), meropenem (500 mg i.v. 3x1), piperasilin-tazobaktam (3.375 mg i.v. 4x1), ampisilin-sulbaktam (1.5 g i.v. 4x1), seftriakson (1-2 g i.v. 2x1) düşünülebilir.

6. Laktat takibine başlayın (İlk laktat değeri yüksekse, hızla tedavi başlayın ve 2 saat sonra AKG kontrolü yapın: Laktat değeri en az %10 düşmelidir. Eğer düşme daha az olursa hastayı daha agresif tedavi edin.

7. Yeterli sıvı resusitasyonu (VCI kollapsı %50'nin altına indiğinde) sonrasında halen ortalama arteriyel basınç 65 mmHg'nin altında ise hastaya norepinefrin infüzyonu (5–20 μg/dk) başlayın. Norepinefrine dirençli durumlarda tedaviye eklenmesi gereken vazopressör epinerfin (0.1-0.3 μg/kg/dk) olmalıdır. İzlemde hastanın kan basıncı yükselmez ise USG ile global EF'yi değerlendirin, eğer sistolik fonksiyonları bozuk ise dobutamin (10-20 μg /kg/dk) başlayın. Taşikardi riski düşük ve rölatif bradikardisi olan hastalara dopamin (10-20 μg /kg/dk) de verilebilir.

8. Hastanın hematokrit değeri <%30 ise eritrosit replasmanı yapın.

9. Sonda ile idrar çıkışı takip edin.

10. Yukarıdaki basamaklar yapılırken eş zamanlı olarak sepsis odağı arayın: Ac grafisi ve tam idrar tetkiki ile başlayabilirsiniz. Eğer bu odaklarda enfeksiyon kanıtı bulunmazsa, direkt grafiye yansımamış bir pnömoni veya intraabdominal sepsisi dışlayın (torakoabdominal BT çekilebilir)

11. Hastaya santral kateter takmayı düşünün: Santral kateterden alınan venöz kan gazında, oksijen saturasyonunu %70'in üzerinde, CVP'yi 8-12 mmHg arasında tutmaya çalışın.

12. Hastaya stres ülseri proflaksisi için PPI infüzyonu, DVT proflaksisi için LMWH başlayın

13. pH< 7.15 olmadıkça bikarbonat tedavisi önerilmez

14. Sıvı tedavisi ve çoklu vazopressöre rağmen klinik iyileşme olmaması durumunda kortikosteroid yapılabilir. (8 mg/gün deksametazon)


Tedavi hedefleri

Kan basıncı normalizasyonu, Laktat < 2 mmol/L, Organ disfonksiyonlarının düzelmesi

Ayırıcı Tanı

Diğer hipoperfüzyon nedenleri: Mezenter iskemi, AAA rüptürü, zehirlenmeler (Ca kanal blokörü doz aşımı), prerenal ABY ayırıcı tanıda düşünülmelidir. USG ile RUSH protokolü bu aşamada uygulanabilir. Sıcak çarpması, serotonin sendromu, malign nöroleptik sendrom ateş ayırıcı tanısında akılda tutulmalıdır.


Dikkat: Sık unutulanlar

  • Ateş + genel durumu bozuk hastalarda, qSOFA kriterlerini değerlendirin ve hızla laktat ölçümü yapın
  • Sepsis düşünülen hastalarda hedef organ hasarlanması olup olmadığını kontrol edin
  • Tekrarlayan laktat ölçümlerini unutmayın, laktat klirensini dikkate alın.
  • Antibiyotiği erken başladığınızdan emin olun
  • Aralıklı VCI ölçümlerini yapın ve vena kava kollapsı düzelene kadar agresif sıvı resusitasyonu yapın.
  • Hipovolemiyi düzelttikten sonra, hipoperfüzyonu devam ederse norepinefrin başlayın.
  • Ağır sepsis olgularında kardiyak output düşer, global EF'yi değerlendirin, gerekirse dopamin başlayın.
  • Kaynağı belli olmayan sepsiste intraabdominal enfeksiyon (perforasyon, mezenter iskemi, kolesistit, kolanjit), SSS enfeksiyonu, sellülit ve infektif endokarditi aklınızdan çıkarmayın.
  • Uzun süre acil serviste izlediğiniz hastaların kültür sonuçlarını takip edin.
  • Hasta yakınlarına durumun ciddiyetini bildirin

Kaynaklar:

  1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.
  2. Sepsis, Severe Sepsis, And Septic Shock: Current Evidence for Emergency Department Management. E. Booker. Emergency Medicine Practice. May 2011, Volume 13, Number 5.
  3. https://pulmccm.org/review-articles/vasopressors-septic-shock-surviving-sepsis-guidelines/. Erişim tarihi 13.11.2017