Algoritmalar

ELEKTROLİT BOZUKLUĞU YÖNETİMİ

Yazılma zamanı 24/07/2018
Prof. Dr. Ersin Aksay

ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI

Hiperpotasemi

Etiyoloji: En sık nedenler akut / kronik böbrek yetmezliği ve potasyum tutucu ilaç kombinasyonlarıdır.

Yalancı hiperpotasemiyi (hemoliz, aşırı trombositoz) akılda tutun. Tedavi başlarken, hiperpotaseminin konfirmasyon için tekrar örnek alarak laboratuara gönderin.

Tedavi 3 basamaktır: (1) Membran stabilizasyonu, (2) K+'un hücre içine sokulması, (3) [K+]'un vücut dışına atılması. Ca glukonat membran stabilizasyonu yapıp, K+'un miyokard üzerine etkisini inhibe eder. K+ seviyesini düşürmez. Salbutamol, insülin, bikarbonat ise K+'u hücre içine sokar, ancak 5-6 saat sonra etkileri geçince K+ tekrar hücre dışına çıkar. Bu yüzden vücuttan K+ atan tedavilerle birlikte uygulanmalıdır. (Furosemid, HD gibi)

CaGlukonat: T sivriliği görüldüğü anda uygulanmalıdır. Etkisi 1-2 dakika içinde başlar. 1-2 ampul 100 cc SF içinde 5-10 dk'da uygulanır. Hiperpotasemiye bağlı kardiyak arrestte puşe verilebilir. Etki süresi 2 saattir, eğer 2 saat içinde K+ seviyesini düşüremezseniz, tekrar verilmelidir.

Salbutamol: K+'u hücre içine sokar 10-15 mg nebül (4-6 flakon) 10 dakika içinde verilir.

İnsülin: 10 ünite i.v. bolus, sonraki 1 saat içinde yine 10 ü verilmelidir. Hipoglisemi olmaması için genelde dextroz içinde verilir. Hasta hiperglisemik ise (>300 mg/dl) ayrıca dekstroz vermenize gerek yoktur. Hipervolemik hastalara fazla volüm yüklememek için insülini %5 yerine, %20 dekstroz ile vermeyi tercih edin.

NaHCO3: 5-15 ampul i.v. puşe verilir. Etkisi süresi 1-2 saattir. Sonrasında özellikle hastanın asidozu devam ediyorsa tekrarlanır veya infüzyon geçilir. (1-2 ampul/saat)

Furosemid: Etkinliği belirsizdir, hipervolemik hastalarda kullanılabilir. Dozu: Toplam 2-4 ampul.

SF: Normovolemik ve hipovolemik hastalara verilmelidir. Hipovemiye bağlı ABY gelişen hiperpotasemik hastalara, VCI kollapsı düzelene kadar litrelerce SF vermek gerekebilir.

Hemodiyaliz: İlk saatte K seviyesini 1 mEq/dL, sonraki 2 saatin içinde de 1 mEq/dl daha düşürür.


Hipopotasemi

Etiyoloji: En sık nedenleri diüretik kullanımı, Kc yetmezliği, DKA, uzamış daire, kusma, periyodik paralizidir. 2.5 mEq/l'nin altındaki seviyeler ventriküler artimi (VF, TdP) için ciddi risk barındırır. Bradikardi, uzun QT ve sık VEV varlığında agresif şekilde (Saatte 20 mEq i.v. infüzyon) tedavi başlanmalıdır. Hafif hipopotasemiler (3.0-3.5 mEq/L) oral tablet ile (Kalinor® tb, 40 mEq K içerir) tedavi edilebilir.

Altın kural: K replasmanı sırasında hastalar monitörize izlenmelidir. 500 cc SF içine 4 ampulden fazla KCl koymayın, çünkü veni irrite eder. 10 mEq/L'den daha hızlı replasman gerekiyorsa ikinci bir damar yolundan veya santral kateterden uygulama yapın. Periyodik paralizi ve DKA' hastalarında yoğun KCl replasmanı gerekebilir. Hipomagnezemi ile hipopotasemi genelde birlikte görülür, magnezyumu yükseltmeden, K+'u da yükseltemezsiniz. (1-2 ampul MgSO4 verebilirsiniz)


Hipernatremi

Hipervolemik (nadir), normovolemik (DI, nadir), hipovolemik (en sık etiyolojidir: Sıvı kayıpları, alım bozukluğu)

Sıvı resusitasyonuna hipotonik sıvılarla başlayın. %0.9'luk salin, serbest sıvı desteği sağlamadığı için tercih edilmemelidir. Ağır olgularda %5 dextroz veya %0.45 NaCl (77 mEq/L Na içerir) bolusları uygulayın. VCI'kollapsına bakarak, kollaps %50'nin altına inene kadar hipotonik sıvılar verin. Hafif veya düzelmekte olan olgular için RL (100 ml'de 130 mEq Na içerir) verilebilir. Yoğun dekstroz veya %0.45 NaCl tedavileri sırasında hipopotesemi sık görülür, K seviyesini monitörize etmeyi ve gerekirse replasman yapmayı unutmayın.


Hiponatremi

Hipervolemik (KKY, Siroz), normovolemik (uygunsuz ADH), hipovolemik (diüretikler, diyare) hiponatremi.

Akut hiponatremiye bağlı koma & nöbet varsa: 100 cc %3'lük NaCl, (15 dakikada infüzyon), sonrasında Na düzey kontrolü görülmelidir. Yeterli düzelme olmuyorsa, bu tedavi 3 kez (toplam 300 cc) tekrar edilebilir.

Genellikle Na seviyesindeki 4-6 mEq/L'lik artışlar bilincin düzelmesi için yeterli olur. Eğer hastada koma veya nöbet dışında daha hafif semptomlar varsa %3'lük NaCl infüzyon hızı 0.5-2 ml/kg/saat'dir. Serum Na seviyesi 4 saate bir kontrol edilmelidir. Akut hiponatremiklerin Na düzeyini, 24 saat içinde 8 mEq/L'den daha hızlı, kronik hiponatremiklerin ise 6 mEq/L'den daha fazla yükseltmeyin. Hiponatremiyi hızlı düzeltmek "Santral pontin miyelinolizis" sendromuna (dizartri, disfaji, nöbet, koma) yol açabilir. Hipervolemik hiponatremilerde hipertonik salin ile birlikte furosemid uygulanabilir. Hipervolemik hiponatremilerde tolvaptan da kullanılabilir.


Hiperkalsemi

Genellikle metastatik maligniteler yol açar. Tedavi SF hidrasyonu ile renal Ca++ atılımını artırmaktır. 1-2 litre %0.9 NaCl bolus sonrası, 250-500 cc/saat infüzyon düşünün. Lasix kullanımı tartışmalıdır. Osteoklast inhibitörü kullanımı için konsültasyon isteyin.


Hipokalsemi

1-3 ampul CaGlukonat, 20-30 dk'da i.v. infüzyon ile verilir. Yeterli düzelme yoksa 2 ampul ayrıca verilebilir. Uygulama öncesi damar yolunun düzgün çalıştığından emin olun, ekstravazasyon durumunda ciddi doku hasarı oluşturur. İnfüzyon sırasında hipotansiyon gelişebilir, yavaş uygulandığından emin olun.


Kaynaklar:

  1. Fluids and Electrolytes. R. Petrino, R. Marino. In Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. McGraw-Hill, 2016. pp: 92-111
  2. Electrolyte Disorders. C.L. Pfennig, C.M. Slovis. In Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Elsevier, 2018. pp: 1516-1532