Algoritmalar

AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ

Yazılma zamanı 24/07/2018
Prof. Dr. Ersin Aksay

AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ

Tanım:

Kreatinin değerinde 0.5 mg/dL veya hastanın bazal kreatinin değerinde %25’den fazla artış olmasıdır. Kronik karaciğer yetmezliği ve kas atrofisi olanlarda (yatalak) daha düşük kreatinin değerlerinde de ABY olabilir.


Etiyoloji:


Hastayı ABY’ye sokan nedeni araştırın ve hızla tedavisine başlayın
Prerenal ABY: Sıvı veya kan kaybı (oral alım azlığı, sıvı kayıpları)
Postrenal ABY: İdrar çıkışında obstrüksiyon (BPH, üriner retansiyon, mesane ca vs)
Renal ABY: Akut tübüler nekroz, kontrast nefropatisi, diğer nefrotoksik ilaçlar


Tanısal Süreçler:

Kreatinin yüksekliği saptanan bir hastada:

1. Öncelikle akut-kronik böbrek yetersizliği ayrımı için hastanın -varsa- eski test sonuçları ile karşılaştırma yapılmalıdır. Eski değerlere ulaşılamıyorsa bunu ABY olarak değerlendirmek daha uygun olur.

2. ABY düşünüldüğü anda hastada acil diyaliz endikasyonu olup olmadığı araştırılmalıdır. ABY hastasında en sık acil diyaliz endikasyonları: Hiperpotasemi, asidoz ve volüm yüklenmesidir: (1) Arteriyel kan gazı alıp K, pH, HCO3, BE bakılmalıdır (2) İdrar sondası takılıp idrar çıkışı ve AÇT izlenmelidir (3) Volüm yüklenmesi bulguları (hipertansiyon, oksijen saturasyonu, dispne ve Ac oksültasyonunda raller) araştırılmalıdır.

3. AKG analizinde K yüksekliği varsa, EKG çekilerek T sivriliği, QRS genişliği değerlendirilir, biyokimya değeri beklenmeden tedavi başlanır: (a) 1-2 ampul Ca glukonat (5 dk’da infüzyon), (b) 500 cc %20 dextroz + 20 ünite insülin: 250 cc bolus infüzyon, geri kalanı 1 saatte infüzyon, (c) 1 mEq/kg NaHCO3 i.v. bolus, (d) 4-6 adet (10-15 mg) salbutamol nebül, (e) İdrar çıkışı olan hastalarda furosemid verilebilir. (İdrar çıkışı olmayan volüm yüklenmeli hastalarda dekstroz ve NaHCO3 verirken dikkatli olunmalıdır, pulmoner ödemi ağırlaştırabilir)

4. Postrenal nedenler dışlanmalıdır: Batın USG istenmeli ve hidronefroz olup olmadığına bakılmalıdır. Hidronefroz varsa ABY nedeni postrenal obstrüksiyon olabilir, kontrastsız ince kesitli üriner sistem BT mesane tm, nefrolitiazis için yol gösterici olabilir. Bu hastalarda idrar sondası takılması sonrasında idrar çıkışı yoksa, nefrostomi ihtiyacı düşünülmelidir. Atrofik böbrekler + kronik hastalık anemisi KBY’yi; istisnaları olmakla birlikte böbrek boyutlarının normal olması ABY’yi düşündürür.

5. Hastanın volüm durumu değerlendirmek için USG ile Vena Cana İndeksi bakılmalıdır: Böbrek yetmezliğinin acilde 2 temel tedavisi vardır: Hastalar genelde dehidratedir ve intravenöz sıvı verilmelidir veya hasta volüm yüklenmesindedir hastaya i.v. nitrat + diüretik verilmelidir. Buna karar vermenin en iyi yolu anamnez (dominant semptom oral alım bozukluğu mu? Dispne mi?), fizik muayene (Dehidratasyon bulguları mı? Yüklenme bulguları mı: Hipoksi, raller, KcFT bozulması), vital bulgular (Hipotansiyon= dehidratasyon, hipertansiyon=yüklenme, ateş=enfeksiyon + prerenal ABY) ve Vena Cava İndeksi ölçümüdür. Vena Cava inspirasyon sırasında %50’den fazla kollebe oluyorsa, hastanın sıvı ihtiyacı var demektir. Hipotansif hastalarda kardiyak tamponat açısından ekokardiyografik inceleme de yapabilirsiniz.

6. Asidoz varlığına pH’dan çok, HCO3 değerine bakarak karar verin. HCO3 <22 mEq/dL ise hasta asidotiktir, hiperventilasyon ile pH değerini kompanze ediyor olabilir.

7. Acil servisteki hastalar sıklıkla dehidratasyona bağlı ABY geliştirirler, bu hastaların litrelerce sıvıya ihtiyacı vardır. VCI’u kollebe hastalar için 1 litre SF bolus, sonrasında 500 cc/saat SF infüzyonu (4 saat boyunca), sonrasında da 250 cc/saat sıvı replasmanı uygun olabilir. VCI ölçümlerini tekrarlayarak hastanın halen sıvıya ihtiyacı olup olmadığını takip etmelisiniz. SF verirken hiperkloremi ve hipernatremiye dikkat edin. Hiperkloremik / hipernatremik hastalarda Na ve Cl içeriği daha düşük olan RL veya ½ SF tercih edilmelidir.

8. Tedavi başlandıktan sonraki 4, 12 ve 24. saatte elektrolitler ve üre / kreatinin değerleri kontrol edilmelidir. Dehidratasyona bağlı ABY’de sıvı resusitasyonu ile bir miktar düzelme olmalıdır, olmuyorsa başka etiyolojileri aklınıza getirin. Örneğin kontrast nefropatisi ihtimalini sorgulayın: Yakın zamanlı bir radyolojik girişim öyküsü var mı?

9. ABY’nin sebebi sepsis / septik şoka bağlı perfüzyon bozukluğu olabilir: Hipotansiyon + ateş yüksekliği, laktat yüksekliği, muayene / laboratuar / görüntülemede enfeksiyon bulguları varsa septik şok protokolüne göre “erken hedefe yönelik tedavi” başlatılmalı, hastaya 1 saat içinde intravenöz antibiyotik verilmelidir.

10. Hasta hızlı bir şekilde hemodiyalize alınmayacaksa, pH değeri <7.0 olan hastalara NaHCO3 infüzyonu düşünülebilir


Sık Yapılan Hatalar:

  • Böbrek fonksiyon testlerinin eskileri ile karşılaştırmamak
  • Kan gazı ölçümünü yapmamak veya sadece pH’a bakarak asidoz olup olmadığına karar vermek
  • Hastaya yetersiz sıvı vermek / hiperpotasemi için erken ve etkin tedavi başlamamak
  • İdrar sondası takmamak, kontrol BFT ve AKG analizi yapmamak.
  • VCI ölçümlerini rutin bir şekilde yapmamak (Sıvı ihtiyacının monitörizasyonu için tekrarlayan ölçümler yapın)
  • Postrenal nedenleri akla getirmemek. Mutlaka toplayıcı sistem dilatasyonu olup olmadığı araştırılmalıdır
  • Sepsise bağlı ABY’yi akla getirmemek, geç antibiyoterapi başlamak veya hiç başlamamak

Kaynaklar:

  1. 1. Acute Kidney Injury. R.Sinert, PR Peacock. In Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. McGraw-Hill, 2016. pp: 575-581
  2. 2. Renal Failure. AB Wolfson In Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Elsevier, 2018. pp: 1179-1196