Algoritmalar

GEÇİCİ İSKEMİK ATAK (GİA) YAKLAŞIM

Yazılma zamanı 24/07/2018
Onur Karakayalı

GEÇİCİ İSKEMİK ATAK (GİA) YAKLAŞIM

Tanım:

Akut infarkt olmaksızın fokal beyin, spinal kord veya retina iskemisi sonucu gelişen geçici nörolojik durum.

Klinik Önemi:

GİA unstabil anjina benzeri bir tablodur ve gelecekteki potansiyel iskemik olayların habercisidir. GİA sonrasında 90 günlük inme riski yaklaşık %10 civarındadır ve bu inmelerin yaklaşık %50’si ilk başvurudan sonraki 2 hafta içinde gelişmektedir. Acil servis hekiminin görevi, hastanın GİA geçirip geçirmediğini anlamak ve inme için yüksek riskli hastaları tespit etmektir.

Yaklaşım:

Hastayı güvenlik çemberine alın, vital bulgularını değerlendirip, hastayı monitörize şekilde izleyin. Hastaya EKG çekip, atriyal fibrilasyon veya akut koroner sendrom açısından değerlendirin. Tüm hastalara tanısal ve ayırıcı tanı amaçlı tam kan sayımı, serum elektrolit düzeyi, koagülasyon parametreleri ve lipit paneli isteyin. Hastanın ayrıntılı nörolojik muayenesini gerçekleştirin, sonra ilk olarak kontratsız beyin tomografisi çekerek hemorajik inmeleri dışlayın. Hastaya GİA tanısı koyabilmek için nörogörüntülemede iskemi bulgusu olmamalıdır, bu nedenle difüzyon MRI çekilmeli ve normal bulunmalıdır. Eğer difüzyon MRI çekilemiyorsa, hastayı iskemik inme olarak değerlendirin ve hastaneye yatırın. GİA tanısı konulduktan sonra hastanın kısa dönem inme riskinin belirlenebilmesi, yatış/taburculuk kararının verilebilmesi için nöroloji konsültasyonu isteyin ve ABCD2 risk skorlamasını kullanın.

Kriter Puanlama
Yaş ≥ 60 1 puan
Yaş < 60 0 puan
Kan Basıncı ≥ 140/90 mmHg 1 puan
Kan Basıncı < 140/90 mmHg 0 puan
Klinik Bulgular Tek taraflı güçsüzlük 2 puan
Güçsüzlük olmaksızın konuşma bozukluğu 1 puan
Diğer bulgular 0 puan
Semptom Süresi < 10 dk 0 puan
Semptom Süresi 10-59 dk 1 puan
Semptom Süresi 60 dk 2 puan
Diyabet Yok 0 puan
Diyabet Var 1 puan

ABCD2 skoru 0-3 düşük risk, 4-5 orta risk, ≥ 6 yüksek risk.

TATD Calc: ABCD2 Skorlaması

Orta ve yüksek riskli hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Düşük riskli hastalar hastaneye yatırılabileceği gibi, antiagregan reçetesi yazılarak, 72 saat içinde ekokardiyografi ve vasküler görüntüleme yapılması şartı ile taburcu edilebilir. Bu hastalarda kısa süre içinde kardiyoembolik etiyoloji veya ana damarlarda kritik daralma olup olmadığı aydınlatılmalıdır. Poliklinik şartlarında 72 saat içinde bu testler yapılamayacak ise acil serviste hastaya ekokardiyografi ve vasküler görüntüleme (boyun doppler veya BT anjiografi) yapılıp hasta taburcu edilebilir. Kreşendo GIA ve ikili antiplatelet tedavisi almasına rağmen GIA geçiren hastaların, ABCD2 skoru düşük risk olsa bile yatırılarak takip edilmesi önerilmektedir.

Ayırıcı Tanı:

İnmeyi taklit eden durumlar (psikojenik sebepler, nöbet, migren, senkop ve periferik vestibuler rahatsızlıklar) açısından ayırıcı tanıyı yapın. Hastalara kan şekeri, özellikle hiponatremi ve hipokalemi dışlanması için elektrolit düzeyi, semptomatik anemi ve TTP gibi nedenlerin dışlanması için tam kan sayımı yapılmalıdır. Vertigo ile başvuran özellikle yaşlı hastalarda, öykü ve fizik muayene ile periferik vestibüler sendromlar ile, posterior kaynaklı inme/GİA ayrımı yapılması çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Spesifik testlerle (dix hillpike, head thrust muayeneleri gibi) periferik vestibüler kaynaklı baş dönmesi tanısı net olarak konulamaz ise ileri nörogörüntüleme (difüzyon MRI, vertebral arter görüntülemesi) yapılmalıdır.

Tedavi:

  1. Hemorajik inme dışlandığı anda hastaya 325 mg p.o. asetil-salisilik asit verin.
  2. İkili antiagregan tedavisi (Klopidogrel + asetil-salisilik asit) 90 günlük iskemik inme insidansını tek başına asetil-salisilik asit tedavisine kıyasla düşürmekle birlikte, hemorajik inme riski artırır. Ancak seçili olgularda kanama riski değerlendirilerek, nörolog görüşü ile ikili antiagregan tedavi verilebilir.
  3. Düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi rutin olarak kullanılmaz. Non-valvuler atriyal fibrilasyon varlığında antikoagülan tedavi nörolog görüşü ile başlanabilir.
  4. Erken dönemde lipid paneli çalışılmalıdır. Eğer hiperlipidemi varsa, plak stabilizasyonu için statin grubu anti lipidemik tedavi başlayın.
  5. Kan basıncı 220/ 120 mmHg üzerindeki hastalara i.v. antihipertansif tedavi önerilmektedir. Kontrolsüz hipertansiyon varlığında taburcu olacak hastalara oral ACE inhibitör reçete edilmelidir. Hedef kan basıncı 120/80 mmHg olmalıdır.

Kaynaklar:

  1. Tintinalli 8th Edition
  2. Emergency Medicine Practice
  3. AHA Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack, 2010