Algoritmalar

HEPATİK ENSEFALOPATİ

Yazılma zamanı 24/07/2018
Prof.Dr.Ersin AKSAY

HEPATİK ENSEFALOPATİ

Tanım:

Nitrojen metabolizma ürünlerinin serum seviyesinin yükselmesi sonrası ortaya çıkan akut bilinç durum değişikliği

Evre 1: Genel apati (oryantasyonda hafif bozulma, bitkinlik, günlük aktivitede azalma)

Evre 2: Uykuya meyil, flapping tremor (el bileği ekstansiyona getirilip bırakılır, tremor gelişirse hasta 2. evrededir)

Evre 3: Stupor, ekstensör tendon yanıtı (babinski pozitif ise hasta 3. evrededir)

Evre 4: Derin koma (ağrılı uyarana yanıt yok)


Etiyoloji:

Hastayı hepatik ensefalopatiye sokan nedeni araştırıp ve hızla tedavisine başlayın.

GIS kanama: Mutlaka RT yapın. İlk RT negatif olabilir, hastanın gaita çıkışını takip edin ve ilk gün içinde tekrarlayan tam kan sayımı ile Hb düşüşü olup olmadığını kontrol edin.

Spontan bakteriyel peritonit: Bilinci kapalı hastalarda karın ağrısı şikayeti olmayabilir. FM güvenilmezdir, ateş bulunmayabilir. Tüm hepatik ensefalopati hastalarında asit varlığı araştırıp, yeterli sıvı varsa tanısal amaçlı parasentez yapılmalıdır. (asit örneğinde mm3'de > 250 nötrofil tanısaldır: hızla i.v. sefotaksim başla)

Elektrolit düzensizliği: Siroz hastalarında hiponatremi ve hipopotasemi sıktır. Hipopotasemi (böbrekten amonyak tutulumuna yol açtığı için) tek başına HE nedeni olabilir, bu yüzden mutlaka i.v. KCl ile K replasmanı yapılmalıdır.

Hepatorenal sendrom: Kc yetmezliğinde ortaya çıkan idiyopatik böbrek yetersizliğidir. Tanı için prerenal ve post renal nedenler dışlanmalıdır. Anüri/oligüri ile gidiyorsa prognoz kötüdür, hemodiyaliz endikasyonu tartışmalıdır.

Diğer enfeksiyonlar: Pnömoni / İYE için TİT ve görüntüleme yapılmalıdır.

Protein tüketiminde artış / konstipasyon (Konstipasyonun önlenmesi tedavinin en önemli basamağıdır)

Sedatif hipnotik kullanımı: Ajite HE hastalarının sedasyonu için olabildiğince düşük dozda sedatif verin. Uzun etkili benzodiazepinler ve antipsikotiklerden kaçının (çünkü Kc'den metabolize olurlar)


Tanısal Süreçler

Fokal nörolojik defisit varsa intrakraniyel hadiseleri düşünün.

SKŞ: Kronik Kc yetmezliği olan hastalar hipoglisemiye meyillidir. Hipoglisemi HE ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Oral alımı kapalı HE hastalarının takibinde hipoglisemi sık görülür, düzenli kan şekeri monitörizasyonu yapılmadır. Hipoglisemi sınırındaki hastalara i.v. dekstroz infüzyonu (%10 dextroz, 20 cc/saat) vermeyi düşünün.

Tam kan sayımı: Hb /Htc düşüklüğüne (GIS kanaması açısından), trombositopeniye dikkat (ciddi invaziv girişim gereken hastalarda, öncesinde trombosit transfüzyonu yapılmalıdır) edilmelidir.

Amonyak seviyesi: Tanısal amaçlı çalışılabilir ancak prognostik değeri yoktur. Amonyak seviyesi normal sınırlarda ise diğer ayırıcı tanıları tekrar değerlendirin.

INR: Genelde bozulmuştur, majör girişimler öncesi düzey bakılmalıdır. Ancak parasentez öncesi rutin INR bakılması veya TDP replasmanı gerekli değildir.

KcFT (AST/ALT), kreatinin, K, Na düzeyi bakılmalıdır.

Beyin BT: Trombositopeni ve INR yüksekliği nedeniyle spontan veya hafif travma ile ICH / subdural kanama gelişme riski artmıştır. Bu nedenle HE ayırıcı tanısında kontratsız beyin BT çekilmelidir.

Parasentez (Elinizde varsa USG eşliğinde yapın) ve asit sıvısı hücre sayımı


Ayırıcı tanı

İskemik inme, kafa içi kanama, subdural hematom, hiponatremi, hipoglisemi, menenjit, ensefalit (LP yapılacak ise trombositopeni ve koagülasyon bozukluğu düzeltilmelidir)


Tedavi

GKS 8'in altında ve aspirasyon riski yüksekse hastayı entübe edin.

Oral alımı kapatıp, başı 30 derece yükselterek hastayı aspirasyondan koruyun. Hastayı düzelme belirtileri gösterene kadar monitörize şekilde izleyin.

GIS kanama varsa: Eritrosit süspansiyonu + TDP + Trombosit replasmanına başlayın. Terlipressin (2 mg, 6x1 i.v.) başlayın ve hızla endoskopi planı yapın. Hastaya i.v. seftriakson (1 g, 2x1 i.v.) başlayın (Kc yetmezliğinde gelişen GIS kanamalarında i.v. seftriakson mortaliteyi azaltır)

SBP varsa: Sefotaksim (3 x 2 gram / gün i.v.) başlayın.

Tüm hastalara p.o. laktuloz ve lavman başlayın. (20 ml süspansiyon 3x1, lavman 3x1) Sulu gaita çıkışı hedeflenmelidir. Hasta oral alamıyorsa, laktuloz feeding tüpü takılarak verilmelidir.

Hepa-Merz® (L-ornitin, L-aspartat): Serum amonyak seviyesini düşürür. 8 ampul hepamerz® 1 günde infüzyon ile verilir. Hepamerz kreatinin değeri 3 mg/dL'nin üzerinde iken verilmemelidir.

Takipte hipoglisemiye gelişimine dikkat edin. Hipopotasemi varsa tedavi edin.


Taburculuk / Yatış

Evre 3-4 HE için yatış düşünülmelidir. HE'yi tetikleyen SBP, GIS kanama, hepatorenal sendrom varsa hasta yatırılmalıdır. Altta yatan önemli bir neden bulunamayan ve tedavi ile evre 2'ye gerileyen hastalar taburcu edilebilir. (Ancak hipopotasemi ve konstipasyon düzeltilmiş olmalıdır)

Taburculukta hepamerz® granül 3x1 p.o. + laktuloz süspansiyon 20 ml p.o, 3x1 reçetesi düzenleyin.


Kaynaklar:

  1. Hepatic Disorders, S.R. O'Mara, K. Gebreyes. In Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. McGraw-Hill, 2016. pp: 525-531