Algoritmalar

ACİL SERVİSTE HİPERTANSİYON

Yazılma zamanı 24/07/2018
Prof.Dr.Ersin AKSAY

HİPERTANSİF HASTAYA YAKLAŞIM

Tanımlama

Hipertansif Emergency (Kritik hipertansiyon): Hipertansiyona bağlı hedef organ hasarı gelişmesidir. örnek: Hipertansiyonla ilişkili pulmoner ödem, kafa içi kanama, iskemik inme, aort diseksiyonu, retinal hemoraji, preeklempsi, akut böbrek yetersizliği, akut miyokard infarktüsü, sempatomimetik kriz

Hipertansif Urgency (Hipertasif Acil): Henüz hedef organ hasarı geliştirmemiş ancak geliştirme potansiyeli yüksek olan hipertansiyondur. Kan basıncı için kesin bir sınır olmamakla birlikte genelde 180/120 mmHg üzerinde risk artar. örnek: EF'si düşük olan, ancak henüz pulmoner ödem kliniği oluşturmamış hipertansif hastalar, daha önce hipertansif hemorajik inme geçiren kan basıncı yüksek hastalar, öncesinde hipertansif retinal kanama geçiren hastalar, gebeler.

Non-Urgent Hipertansiyon: Yukarıdaki tanımlamalara uymayan hipertansif hastalar


Yönetim

öncelikle kan basıncı ölçümünün doğru yapılıp yapılmadığını kontrol edin. Her iki koldan tekrar kan basıncı ölçümü yapın. Eğer iki kol arasındaki sistolik kan basıncı arasında 20 mmHg'den daha fazla fark varsa aort diseksiyonunu akla getirin. Kan basıncı ölçümlerini yüksek ölçülen kol tarafından yapın. Kan basıncı yüksek bir hastada ilk olarak hastanın kritik veya acil hipertansiyon olup olmadığına karar verin. Kritik hipertansiyon düşünülen hastalarda 1 saat içinde ortalama arter basıncı %25 düşürülmelidir.

Hipertansif pulmoner ödem: En sık görülen hipertansif acildir. Tipik olarak klinik ani başlar ve hastayı hızla dekompanze eder. Hasta terli, ciddi hava açlığı içerisinde, genellikle ajitedir. Hastaların çoğunun öncesinde ejeksiyon fraksiyonları normal veya hafif düşüktür. Tablo ani geliştiği için genellikle volüm yüklenmesine ait kronik bulgular (pretibial ödem, pleural sıvı vs) görülmez.

Hastaya hızla yüksek doz intravenöz nitrogliserin başlayın. Başlangıç dozu 0.5-0.7 mcg/kg/dk'dır. 100 cc salin içinde 2 ampul (20 mg) nitrogliserin koyarak 12 cc/saat dozda infüzyon açın. Hastada kısa sürede beklenen düzelme olmazsa, infüzyon dozunu 24-36-48 cc/saat şeklinde artırabilirsiniz. Hasta entubasyon sınırında ise infüzyon tedavisi için hazırlık yapılırken, 3-5 dakika aralıkla 0.5 - 1 mg nitrogliserin i.v. puşe verilebilir.

çoğu hasta için nitrogliserin yeterli olur, eğer kan basıncı kontrolüne rağmen hasta halen semptomatik ise i.v. furosemid verilebilir. Nitrogliserin kullanmadan, sadece furosemid uygulamak mortaliteyi artırır, ki ülkemizde hipertansif acillerde sık yapılan tıbbi hatalardan birsidir.

Hastanın kan basıncı normalleşip kliniği düzelmeye başladığında hastaya mutlaka oral orta- uzun etkili bir antihipertansif verin. Diğer türlü nitrogliserin kesildikten sonra rebound hipertanisyon ile karşılaşabilirsiniz. Çoğu hipertansif acil dramatik bir başvuru sonrası, uygun tedavi ile hızlı bir iyileşme gösterirler. Herhangi bir yatış endikasyonu olmayan, taburculuk planlanan hastalara antihipertansif ilaç düzenlenmesi yapılmalıdır: Kullanılan ilacın dozu artırılmalı, ilaç en yüksek dozunu kullanıyorsa, tedaviye başka bir antihipertansif daha ekleyin.

İskemik inme: İskemik inmede serebral perfüzyon basıncının sağlanabilmesi hipertansiyona belli bir noktaya kadar izin verilmelidir. Eğer hasta trombolitik tedavi almayacak ise 220/120 mmHg üzerindeki, trombolitik tedavi alacak ise 185/110 mmHg'nin üzerindeki kan basınçları tedavi edilmelidir. Ülkemizde i.v. nikardipin ve labetolol bulunmadığı için serebral kan akımı üzerinde olumsuz etkiye sahip olmayan ve seçilmesi gereken antihipertansif ilaç esmololdür. Esmolol (i.v. bolus 250 μg/kg, 25-300 μg/kg/min idame) dozunda kullanılabilir. Esmolol bulunmuyorsa veya yeterli yanıt alınmaz ise 2. sıra tercih i.v. nitroprussiddir. (önerilen diğer ilaçların intravenöz formları ülkemizde bulunmamaktadır)

Hemorajik inme: Hemorajik inmede hedef kan basıncı düzeyi 160/90 mmHg'nin altıdır. Bunun üzerindeki değerler, iskemik inmede olduğu gibi i.v. esmolol ile düşürülmelidir.

Subaraknoid kanama: Hedef sistolik kan basıncı < 160 mmHg'dir. Esmolol ve nimlodipin (ülkemizde 30 mg tableti bulunur. Dozu 6x30 mg po.'dır) kullanılabilir. (Nimlodipin ayrıca serebral vazokonstrüksiyonu da önler)

Aort diseksiyonu: Hem kardiyak inotropi hem de kronotropinin azaltılması için i.v. ß-blokörler (metoprolol veya esmolol) tercih edilmelidir. Hedef sistolik kan basıncı 100-140 mmHg arası, hedef kalp hızı <60/dk olacak şekilde tedavi edilmelidir. Hastaya 10 dk aralıklarla, toplam 3 kez, 5 mg i.v. metoprolol verilebilir.

Sempatomimetik hipertansiyon: Tedavide i.v. benzodiazepin ve nitrogliserin tercih edilmelidir.

Hipertansif urgency: Acil serviste kan basıncı daha az agresif yöntemlerle düşürülmelidir. Hasta ideal kan basıncı değerlerine 1 gün içinde ulaşmalıdır. Acil serviste 25-50 mg p.o. kaptopril idealdir. Hastanın kullandığı anti hipertansiflerin dozu artırılmalı, eğer hiç ilaç kullanmıyorsa yeri reçete düzenlenmelidir.

Asemptomatik hipertansiyon: Daha önce ilaç kullanmayan asemptomatik hipertansiyon hastalarına acil serviste reçete düzenlenebilir. Hastanın sahip olduğu hastalıklar göz önüne alınarak ilaç seçimi yapılmalıdır. (DM için ACE inhibitörleri/ARB; KKY için Diüretik + ACE/ARB kombinasyonu; KAH riski yüksek bireyleri için ß-blokörler; Astım hastaları için Ca++ kanal blokörleri uygundur) Eğer hastaya ACE inhibitörü veya ARB başlanacaksa kreatinin ve potasyum seviyeleri normal olmalıdır.


Kaynaklar:

  1. Systemic Hypertension. B.M. Baumann. In Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. McGraw-Hill, 2016. pp: 399-409