Acilci.net

Pediatrik Travmada Tüm Vücut BT

Yazılma zamanı 04/09/2020
Su İzel Sesigür

Merhaba,

Bugün aslında daha büyük dertlerimiz olmasa yaz aylarında acil servislerde sıklıkla karşımıza çıkacak vakalar olan pediyatrik travmalardan bahsedeceğiz. Pediyatrik hasta populasyonunda, muayene ve öykünün güvenilmezliği yanında, anatomik farklılıklara bağlı olarak yaralanmaların değişkenlik göstermesi sebebiyle hepimiz biraz daha temkinli yaklaşma eğilimindeyiz. Aslında bölgesel yaralanmalarda klinik karar verme kuralları (PECARN, NEXUS gibi) bu hastaların değerlendirmesinde elimizdeki en önemli koz. Fakat multitravma durumlarında, özellikle de ikiden fazla vücut bölgesini görüntüleme ihtiyacımız olduğunda erişkinlerde hem yaralanma atlamama hem de hızlı tanı koyma adına çok sevdiğimiz tüm vücut bilgisayarlı tomografi (TVBT) çocuklar söz konusu olduğunda hala tartışmalı. (Daha önce TVBT ile ilgili soru işaretlerinin derlendiği acilci.net yazısına da buradan ulaşabilirsiniz.)

Yeni nesil BT cihazlarının daha düşük doz radyasyon etkisinin olması sebebiyle erişkinlerde kâr zarar oranına bakarak sıklıkla göz ardı ettiğimiz radyasyon meselesi iş çocuklara geldiğinde maalesef hala ciddi bir risk. 2009 yılında Gonzalez ve ark.​1​ yaptığı çalışmadaki risk hesaplamalarına göre alınan radyasyonun miktarının yanında radyasyona maruz kalınan yaş da direkt olarak kanser riskini arttırıyor (Tablo 1).

None

Peki TVBT ile göze aldığımız bu zarara karşı ne kadar bir kârımız olacak? Bu noktada güncel literatürde yer alan büyük çalışmaları gözden geçirmekte fayda var.

2018 yılında Meltzer ve ark.​2​ yayınladığı çok merkezli retrospektif çalışmada künt travma sonrası acil servise getirilen ve 2 saat içinde BT çekilen (TVBT veya beyin/toraks/abdomen/pelvis selektif BT) 8757 çocuk hastada (6 ay – 14 yaş); TVBT’nin selektif BT’ye göre 7 günlük mortalite üzerine etkisine bakılmış. Başlangıçta TVBT çekilen hastalarda mortalite daha yüksek gibi görünse de, travmanın şiddetine ve hastanın kliniğine (GKS, hipotansiyon, YBÜ ihtiyacı) göre “propensity” skor değerlendirmesi yapıldığında TVBT çekilen hastalar ile selektif BT çekilen hastalar arasında mortalite farkı gösterilememiş. Mortalitede kâr edemiyor gibiyiz. Başta söylediğimiz “daha hızlı tanı koyma” noktasında da bu çalışmada TVBT’nin acil serviste kalış süresini ortalama 25 dk kadar kısalttığı görülmüş. Bir multitravma hastasını 25 dk erken taburcu etmek bu zararı göze almaya değmiyor gibi. Çalışmanın sonunda araştırmacıların da söylediği gibi “TVBT daha çok bilgi sağlasa da bu bilgi hayat kurtarıcı değil.”

2019 yılında Abe ve ark.ın​3​ Japonya’da yaptıkları çok merkezli retrospektif çalışmada, TVBT veya selektif BT çekilen ≤16 yaş travma hastaları değerlendirilmiş. Selektif BT grubunda (%1,4), TVBT’ye (%2,9) göre daha düşük mortalite oranı tespit edilmiş. Yine bu oran bu grubun daha az ciddi yaralanmalarına bağlanmış. Meltzer ve ark. çalışmasına benzer şekilde, pediyatrik travma hastalarında TVBT’nin hayatı tehdit edici yaralanmaları tespit etmede selektif BT’ye üstünlüğü olmadığı ifade edilmiş.

Son olarak, Temmuz 2020 tarihli Wiitala ve ark.nın​4​ çalışmasından da bahsedelim. Bu çalışmada önceki çalışmalardan farklı olarak düzey 1 pediyatrik travma merkezleri (PTM) ile düzey 2 PTM ve düzey 1-2 erişkin travma merkezleri (ETM) de karşılaştırılmış. “Propensity” skor değerlendirmeleri de yapıldıktan sonra elde edilen sonuca göre, düzey 1 PTM’de değerlendirilen hastalara daha az oranda torasik ve abdominal BT çekilmiş olmasına rağmen gruplar arasında mortalite farkı gösterilmemiş. Yani ETM’de daha çok BT çekiliyor ve buna rağmen mortalite üzerinde belirgin bir fayda sağlanmıyor.

Tüm bu çalışmalar göz önünde bulundurulduğunda pediyatrik travma hastalarında TVBT günden güne değer kaybediyor gibi görünüyor. Aslında her çocuk hastada TVBT istediğimizde aklımızdan “kanser riski o kadar da çok değil ya” cümlesi geçiyor. Fakat bir nöbette istediğimiz TVBT sayısını, sonra kaç nöbet tuttuğumuzu, sonra toplamda kaç TVBT istediğimizi düşünürsek o “o kadar da çok” olmayan kanser riskinin aslında illa ki bizim BT istediğimiz hastalardan birini de bulabileceğini kesinlikle unutmamalıyız.


Kaynaklar

  1. 1.
    Berrington de González A. Projected Cancer Risks From Computed Tomographic Scans Performed in the United States in 2007. Arch Intern Med. Published online December 14, 2009:2071. doi:10.1001/archinternmed.2009.440
  2. 2.
    Meltzer JA, Stone ME Jr, Reddy SH, Silver EJ. Association of Whole-Body Computed Tomography With Mortality Risk in Children With Blunt Trauma. JAMA Pediatr. Published online June 1, 2018:542. doi:10.1001/jamapediatrics.2018.0109
  3. 3.
    Abe T, Aoki M, Deshpande G, et al. Is Whole-Body CT Associated With Reduced In-Hospital Mortality in Children With Trauma? A Nationwide Study*. Pediatric Critical Care Medicine. Published online June 2019:e245-e250. doi:10.1097/pcc.0000000000001898
  4. 4.
    Wiitala EL, Parker JL, Jones JS, Benner CA. Comparison of Computed Tomography Use and Mortality in Severe Pediatric Blunt Trauma at Pediatric Level I Trauma Centers Versus Adult Level 1 and 2 or Pediatric Level 2 Trauma Centers. Pediatric Emergency Care. Published online July 9, 2020. doi:10.1097/pec.0000000000002183