Acilci.net

Bilinç Durum Değişikliğine Hızlı Yaklaşım

Yazılma zamanı 16/08/2020
Arif Alper Çevik

1

Bu hafta Instagram canlı yayınında bilinç durum değişikliği ve koma hastalarına genel yaklaşım konuşuldu. Her iki konuşmacı da konunun tüm ayrıntılarını çok güzel örnek olgularla verdi. Programın sonunda Yusuf Ali hocayla AEIOU TIPS konusunda ayrı hislerimiz olduğunu farkettim. Nedense Yusuf Ali bu hafıza kelimesini beğenmediğini, sevmediğini, saçma bulduğunu belirtti. Ben farklı düşünüyorum ve öğrencilerimize neden bu şekilde düşündüğümü bu hafıza kelımesi(leri)ni açıklayarak burada aktarmak istedim.

Öncelikle öğrencilerimizin şunu bilmesini istiyorum ki “bilinç durum değişikliği ve koma” hastalarına yaklaşım sanıldığı kadar zor değil.

Eğer her hastaya sistematik bir şekilde yaklaşıp, ilk instagram programından beri bahsettiğimiz A,B,C,D,E ilk yaklaşım sırasına uyarsanız, bu esnada saptadığınız anormallikleri tedavi edip, yatak başı testlerle hastada bazı ipuçları yakalamaya çalışırsanız, sonra hastanızı düzgün bir şekilde odaklanmış ama sistematik bir şekilde tekrar muayene ederseniz, alabildiğiniz herkesten maksimum oranda bilgi toplarsanız (ki bu dediklerim yaklaşık 10-20 dk’lık bir zaman dilimi içine çoğu zaman sığabilir), hastanızda bilinç durum değişikliği yapan nedenlerle ilgili size tanı koyduracak neredeyse her veriye ulaşabilirsiniz.

Bakın daha tomografi, biyokimya testleri vs vs den bahsetmedim… Yatak başında muayene, hikaye alma ve bazı basit testeleri kullanmadan bahsettim.

Siz yatak başında ilk değerlendirme (ABC…), hızlı testler (kan şekeri, EKG, Ac grafisi… hangisi o an gerekli ise), hikaye (hastanın şikayeti, eski hastalıkları, kullandığı ilaçlar, allerjileri, bugün ne oldu da bu hale geldi, mesleği, sosyal yaşamı ile ilgili bilgiler vs) ve odaklanmış detaylı muayenenizi yaparken, taşları yerine oturtmanız için AEIOU TIPS hafıza kelimeleri size yardımcı olabilir.

AEIOU TIPS aslında bizler için değil ama temelde anadili yada eğitim dili ingilizce olan öğrenci, hekim vs’ler için daha anlamlı… Yusuf Ali’nin çok anlamsız bir kelime grubu bu demesi de ondan. Tabi bakınca bize anlamsız ama dünyanın önemli bir kısmına da çok anlamlı… Ne bu? AEIOU bildiğiniz gibi ingilizcedeki sesli harfler… TIPS ise ipuçları anlamında… Bu şekilde düşününce aslında akılda kalması da çok kolay.

Herneyse, siz yukarda bahsedildiği gibi hastanıza yatak başında o ilk dakikalarda gerekli sistematik yaklaşımı yaparken, elde ettiğiniz verileri kafanızda topluyorsunuz ve bu verilerden bazı ön tanılara ulaşmaya çalışıyorsunuz… İşte bu AEIOU TIPS size bu ön tanıların listesini veriyor.

Hem hastayı bu listede bahsi geçen tanılara, sorunlara odaklı bir yaklaşımda bulunursanız, yani onları arayıp bulmaya çalışırsanız işiniz çok kolaylaşıyor ve inanın bundan sonra tüm bilinç durum değişikliği – koma hastalarında tanıya ulaşmanız neredeyse mümkün. Neredeyse ye bir oran vermem gerekirse %90 diyelim…

Tek tek AEIOU TIPS’deki harflerin ne anlam ifade etmesi gerektiğini açıklayayım. Bu arada burada açıklanan hastalık ve sorunların saptandığı anda hemen tedavisine başlamayı da ihmal etmeyin. Bazılarına tanı koymak 1 dk’ nızı alırken bazıları saatler sürebilir ama, şüphe ettiğiniz ve yüksek olasılıkla düşündüğünüz tanılar için erken tedaviye başlamanız, ampirik tedavi uygulamanız yerinde olabilir. Örnek olarak, ateşli bilinç bulanıklığı olan hastada, akciğer oskultasyonunda lokalize inspirium sonu ral duydunuz… Antibiyotik başlamak için, 1 saat sonra tamamlanacak AC grafisini beklemeyin… Aksi ispat edilene kadar bu hasta pnömoni, belki sepsis, septik şok…

A – ALKOL

Evet “A” temelde alkolü akla getirmesi gerekiyor. Fakat ne kadar alkol düzeyinin kimde nasıl bir etki yapacağını bilemeyiz tabiki. Yine de belirlenmiş legal bir sınırı baz almak uygun olabilir… 0.5 promil, 50 mg/dl yada %0.05 düzeyindeki alkol üzeri bir çok kişide normal günlük işlerini yaparken bir bilinç durum değişikliği sorunu yaratabilir… Ama dediğimiz gibi, bu kişiden kişiye çok değişken bir şey.

Ek olarak alkol dediğimizde de her zaman ethanol olmuyor bu alkol etkilenimleri. Bildiğiniz gibi bir çok toksik alkol var, methanol gibi mesela. Bunları da lütfen göz önünde bulundurun.

“A” alkol ama bu esnada lütfen İLAÇLAR, TOKSİK diğer ajanları da aklınıza getirin ve sorgulayın. Özellikle yaşlı hastalardaki fazla ilaç kullanımına bağlı ilaç etkileşimleri, yada ilacını almayı unutma, fazla alma vs gibi durumlar bilinç durum değişikliğinin nedeni olabilir.

E – ELEKTROLİT, ENDOKRİN, EPİLEPSİ, ENSEFALOPATİ

Bilinç durum değişikliği yapan tek bir elektrolit aklınızda bulunacak olsa, sanırım bu SODYUM olmalı. Hem hipernatremi hem hiponatremi osmolariteyi, onkotik basıncı etkileyen ve sonucunda da kan ve BOS arasında zamanla bir dengesizlik yaratan süreci başlatabiliyor. Hiponatremi tekrarlayan bulantı ve kusma, ishali olan tüm hastalarda aklınızda bulunmalı… Hipernatremi, özellikle dehidrasyon düşündüğünüz hastalarda karşınıza çıkabilir…

Endokrin nedenlerden de sanırım en çok DİYABET VE KOMPLİKASYONLARI aklınızda bulunmalı… Hipoglisemi…yatak başında hızla kontrol etmeniz gereken ilk test mesela ve bu her bilinç durum değişikliği olan hastada uygulanmalı… Yani Glasgow Koma Skalası 15 in altındaki herkes, yani 14 ve altı… Hipoglisemi saptadığınız dakikada IV glukoz tedavisine de başlamalısınız… Hiperglisemi de ketoasidoz lu yada asidozsuz karşınıza çıkabilir… kan şekeri bakmak önemli… Kan şekeri de tıpkı sodyum gibi smolariteyi, onkotik basıncı etkiler… Bu nedenle de bilinç durum değişikliği yaratır. Diyabet haricinde diğer önemli bir endokrin neden TİROİD HASTALIKLARI. Özellikle tiroid fırtınası, miksödem koması nadir de olsalar aklınıza gelmeli. Addison krizi gibi nedenler akılda bulundurulmalı. Tabiki bunların tanınması yada bunlardan şüphelenilmesi hikayedeki ipuçlarına dayanıyor.

Epilepsi diğer önemli bir neden. Genel olarak görgü tanığı varsa çok kolay tanı koyabileceğiniz bir durum bu. Ensefalopatiler de hastanın kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları yada kronik diğer metabolik sorunlarıyla ilişkilendirilebilir. Wernicke Ensefalopatisi, alkol geçmişi olan, kaşektik görünen, hijyen problemi olan hastalarda düşünülmelidir. Bunu düşünürseniz aklınıza Tiamin tedavisi de gelmeli hızla.

I – İNFEKSİYON

Burada sepsis, septik şok aklımıza mutlaka gelmeli ve özellikle ateşi olan her hastada bir infeksiyon odağı aramalı ve bazı enfeksiyonların bilinç durum değişikliği yapacağını unutmamalıyız. Menenjit ve ensefalit bunlardan bir kaçı. Yaşlı hastalarda, küçük çocuklarda yüksek ateş, henüz bir odak yoksa bile, bilinç durum değişikliğinin sebebi olabilir. Yada basit idrar yolu enfeksiyonu, orta kulak enfeksiyonu bilinç durum değişikliğini tetikleyebilir. Ateşi olan hastalarda mutlaka odak araştırın.

O – OKSİJEN, OPIOID ve DİĞERLERİ

Oksijenin kanda düşük oranda bulunması (hipoksemi) ajitasyon sebebidir. Güvenlik çemberine aldığınız kritik hastalara oksijen başlanması kritik bir uygulamadır… Lütfen unutmayın…

Oksijen genelde solunumsal problemlerden etkilenir. Bu problemler karbondioksit düzeyini de yükseltebilir. Yüksek karbondioksit hastalarda uyku hali, letarji, hatta koma yapabilir.

Opiyatlar özellikle genç hastalarda, kronik ağrı problemleri olan hastalarda akılda bulundurulmalıdır. Antidotu Nalokson’a çoğu opiyat zehirlenmesi hızla yanıt verir.

Overdose – yada yüksek dozda ilaç/madde alımları yine burada aklınızın bir köşesinde bulunmalı. Bunlar için TOKSIDROM ları tanımlamak size yardımcı olabilir. Lütfen zehirlenmiş hastaya yaklaşım videolarını instagram hesabımızdan izleyin, ilgili yazıları okuyun.

U – ÜREMİ

Üre düzeyi, tıpkı sodyum, şeker ve alkol düzeyleri gibi osmolariteyi etkiler. Bu nedenle yüksek üre bilinç durumu değişikliğinin nedeni olabilir… Böbrek yetmezlği hastaları bu açıdan dikkatle değerlendirilmelidir… Ek olarak, evet üre bilinç durum değişikliği nedenidir ama, bu hastalarda daha hayati risk yaratan yüksek POTASYUM sorunu da araştırılmalı ve varsa hızla tedavi edilmelidir.

T – TRAVMA, TOKSİSİTE ve ATEŞ (temperature)

Özellikle kafa travması, göğüs travması, internal, eksternal kanama ve hipovolemik şok durumları araştırılmalıdır.

Toksik sorunlar burada da akılda bulundurulmalı, sadece ilaçlar değil, çevresel toksinlerde düşünülmelidir. Örneğin karbonmonoksid zehirlenmeleri… Mantar zehirlenmeleri…

Ateş (temperature) yukarıda da belirttiğimiz gibi, yaşlı hasta ve küçük çocuklarda bilinç durum değişikliğinin tek nedeni olabilir. Buna enfeksiyon eşlik edebilir yada etmeyebilir.

I – INSULIN

Burada yada bir önceki “I” harfinde mutlaka aklınıza INSULIN gelmeli… Özellikle diyabetli hastalar insulin dızlarını yapıp, yemek yemeği unutabilirler… sonuç… hipoglisemi… Yada intihar amaçlı insulin kullanmış olabilecek hastalarınız olabilir. Kan şekeri ölçümünü unutmayın… hipo yada hipergliseminin ikiside bilinç durum değişikliği yapar.

P – PSİKİYATRİK SORUNLAR

Arkadaşlar aksi ispat edilene kadar hiç bir hastaya en baştan bu hastanın psikiyatrik sorunu var, bu hasta konversiyon, panik atak, yada depresyonda, sinir krizi geçiriyor vs gibi tanıları koymayın. Şu ana kadar yukarıda saydığımız, ve aşağıda “S” de devam edecek olan maddelleri ekarte ettikten sonra – psikiyatrik tanılar düşünmenizi tavsiye ederim. Bu basit yanlışın defalarca yaşanmış örneği var. Bunu her hekimden duyabilirsiniz. Psikoz denip, frontal lobda kitlesi olan; depresyonda denip, SAK çıkan; konversiyon denip, metanol intoksikasyonu çıkan olgularla doludur tıp pratiği… Siz bu kolay etiketleme hatasına düşmeyin.

S – SEPSİS, ŞOK, SAK ve diğerleri

Sepsis ve septik şoku infeksiyon kısmında hatırlatmıştık. Şok’a biraz daha değinecek olursak, sadece septik değil, tüm şok durumları hipovolemik, kardiyojenik, anaflaktik vs vs şok durumları beyin perfüzyonunu bozuyorlarsa ki bu mümkün… o zaman bilinç durum değişikliğine neden olabilirler.

Subaraknoid kanama, yada diğer intrakranial kanamalar yada biraz daha genişletelim İnme (iskemik yada hemorajik) durumları bilinç durum değişikliğinin önemli nedenlerindendir. Nörolojik muayeneniz önemli bir yardımcı bu hastalıklar için. Ama tomografide iyi bir tanı aracı çoğu için… Siz yine de önce muayene ve hikayenizi düzgün yapın, varsa tomografiniz bunları tanımak yada ekarte etmek için isteyin.

Yer kaplayan oluşumlar, kitle, tümör, abse… oluşum ne olursa olsun… bilinç durumu değişikliği yapabilir… Nörolojik muayeneniz size bu konuda da yardımcı.

Evet, gördüğünüz gibi, belli başlı sorunları bir çırpıda gözden geçirdik… Siz de bu hastalık ve durumları bilinç durum bozukluğu yada komada olan bir hastayı değerlendirirken aklınızda bulundurun ve muayenizi, anamnezinizi bu temel hastalıklar, sorunlar için yoğunlaştırın, derinleştitin. Bunu yatak başında kısıtlı imkanlarınızla yapın… Sonra, oluşturduğunuz listede… En çok hayatı tehdit edenden en az hayatı tehdit edene doğru araştırmalarınıza tetkikleri de ekleyerek, bazen tedaviye yanıtı değerlendirerek, konsultanlardan gereğinde yardım isteyerek ilerleyin… Eminim %90 hastanızda tanıya çok kısa sürede ulaşacaksınız.

bilinç durum değişikliği koma infografik aeiou tips