Acilci.net

Covid 19 ve Dr. Levitan

Yazılma zamanı 30/04/2020
Raşit Kılıç

2

Bu yazı Dr. Levitan’ın 20 Nisan 2020’de New York Times için kaleme aldığı makalenin çevirisidir. Yazının orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.

Bu makale, New York Bellevue hastanesinde 10 günlük çalışmam süresince gördüğüm covid 19 pnömonisi vakaları hakkındaki izlenimlerimi içerir.

Acil tıp alanında 30 yıldır çalışmaktayım. 1994’te entübasyon prosedürü için bir görüntüleme sistemi icat ettim. Bu, beni prosedüre yönelik araştırma yapmaya ve daha sonra yirmi yıldır dünya genelinde, doktorlara hava yolu eğitimleri vermeye sevk etti. Mart ayı sonunda, Covid 19 hastalarının New York hastanelerinin kapasitesini aşmaya başlamasıyla ben de 10 günlüğüne Bellevue Hastanesi’ne yardım etmek için gönüllü oldum. Sürecin sonunda, virüsün neden olduğu ölümcül pnömoniyi yeterince erken teşhis edemediğimizi, hastaları hayatta ve ventilatörlerden uzakta tutmak için daha fazla şey yapabileceğimizi fark ettim.

Yaşadığım yer olan New Hempshire’dan New York’a doğru giderken, Bronx’ta acil doktoru olan Nick Caputo isimli arkadaşımı aradım ki o, çoktan olayın en yoğun kısmındaydı. Neyle karşı karşıya olduğumu, nasıl korunmam gerektiğini ve bu hastalık özelinde havayolu yönetimi hakkındaki görüşlerini öğrenmek istedim. ‘’Rich’’ dedi ‘’ bu, daha önce gördüğüm hiçbir şeye benzemiyor.’’

Haklıydı. Coronavirüs pnömonisinin acil servisler üzerindeki etkisi hayret vericiydi. Normal bir acil serviste kalp krizi, felç ve travmatik kazalar gibi önemli vakalarla beraber nispeten hayati önemi olmayan ufak yaralanmalar, besin zehirlenmeleri, ortopedik yaralanmalar ve migren vakaları beraber görülür. Bellevue’da geçirdiğim saatlerde, acil servis hastalarının neredeyse hepsinde Covid 19 pnömonisi vardı. İlk vardiyamın ilk saatinde iki hastayı entübe ettim. Solunumsal şikâyeti olmayanlarda bile Covid 19 pnömonisi vardı. Omzuna bıçak saplanan bir hastaya pnömotoraksı ekarte etmek için çektiğimiz röntgende, yüksekten düşen hastalara çekilen rutin tomografilerde tesadüfen Covid 19 pnömonisi tespit ettik. Bilinmeyen sebeplerle ölmüş birçok yaşlı hastada ve birçok şeker hastasında da Covid 19 bulundu.

İşte bizi en çok şaşırtan nokta: akciğer görüntülemeleri yaygın pnömoni dağılımı göstermesine ve oksijen saturasyon değerleri normalin altında olmasına rağmen birçok hastanın hiçbir solunumsal şikâyeti yoktu. Bu nasıl olabilirdi?

Covid 19 pnömonisinin başlangıçta sinsice ilerleyen fakat semptom göstermeyen bir hipoksiye sebep olduğunu yeni yeni fark etmeye başlıyorduk. Sinsiliği ve anlaşılmasının zor oluşu yüzünden buna ‘’sessiz hipoksi’’ adını verdik.

Pnömoni, akciğer hava keseciklerine sıvı ya da iltihap dolması durumudur. Normalde hastalar, nefes alırken göğüslerinde rahatsızlık, ağrı, nefes darlığı ve bunun gibi birtakım şikayetlerle başvururlar. Fakat Covid 19 pnömonisi başlangıç safhasında birçok hastanın oksijen seviyesini düşürmesine rağmen nefes darlığına sebep olmuyor. Tüm bunlar olurken, pnömoni giderek yaygınlaşıyor ve oksijen saturasyonu ‘sessizce’ düşüyor. Bir insanın normal oksijen saturasyonu deniz seviyesinde %94 ila %100 arasındadır. Oksijen saturasyonları yüzde 50 ye kadar düşmüş olan covid pnömoni hastaları gördüm.

Şaşırtıcı bir şekilde, gördüğüm çoğu hasta, bir haftadır ateş, öksürük, karın ağrısı ve halsizlik gibi şikayetlerinin olduğunu ama nefes darlığı başladığında hastaneye geldiklerini söyledi. Pnömoni günlerdir devam etmesine rağmen hastaneye başvurmaları gerektiğini hissettikleri zaman birçoğunun durumu çoktan kritikleşmişti.

Acil servislerde çok çeşitli sebeplerle hastalığı kritik düzeyde olan hastalara entübasyon tüpü yerleştiriyoruz. 30 yıllık deneyimime göre, genellikle şok durumunda olan, bilinci bozulmuş ya da kendi kendine nefes alamayan hastalar, entübasyon işlemine aday olurlar. Akut hipoksi sebebiyle entübe olması gereken hastaların ise sıklıkla bilinçleri azalmış ve yardımcı solunum kaslarının devreye girmesiyle nefes almaları oldukça güçleşmiş durumda olmaları beklenir. Stres düzeyleri oldukça yüksektir. Covid 19 pnömonisi vakalarında ise durum çok farklı.

Karşılaştığım Covid 19 pnömoni hastalarının büyük çoğunluğu, triaj esnasında oksijen saturasyonları tehlikeli derecede düşük olmasına rağmen hayatlarından oldukça memnun gözüküyor ve yine birçoğu monitorize edildiklerinde bile cep telefonlarını kullanmaya devam ediyorlardı. Hızlı nefes almalarına, tehlikeli derecede düşük oksijen seviyelerine ve akciğer görüntülemelerinde görünen korkunç pnömoniye rağmen, stres düzeyleri minimal durumdaydı.

Bu durumu etraflıca anlayabilme sürecinin henüz çok başındayız. Coronavirüs sürfaktan üreten akciğer hücrelerine saldırıyor. Bu madde, nefes alıp verirken ciğerlerimizdeki hava keselerinin sönmesini önleyip açık kalmasını sağlıyor ve normal akciğer fonksiyonu için kritik öneme sahip. Covid pnömonisi sebepli enflamasyon böylece hava keseciklerinin çökmesine ve oksijen seviyesinin düşmesine sebep oluyor. Fakat akciğerlerin kompliansı başlangıçta hala normal ve sıvı birikimi henüz başlamamış. Bu da demek oluyor ki hastalar halen karbondioksidi vücut dışına atabiliyor ve dolayısıyla nefes darlığı hissetmiyor.

Hastalar kanlarındaki düşük oksijen seviyesini daha hızlı ve daha derin nefes alarak kompanse ediyor ve bu durum, hastalar farkında olmadan gerçekleşiyor. Bu ‘’sessiz hipoksi’’ ve hastanın fizyolojik yanıtı, daha fazla enflamasyona ve daha fazla hava kesesinin çökmesine neden oluyor. Aslında hastalar daha hızlı ve daha derin nefes almaya çalıştıkça kendi akciğerlerine zarar veriyorlar. Covid pnömoni hastalarının %20si daha sonradan ileri bir seviyeye ilerliyor ve ölümcül sorunlar başlıyor. Sıvıyla yüklü, ağırlaşmış, sertleşmiş akciğerler karbondioksidi atma yeteneğini kaybediyor ve sonunda akut respiratuar solunum yetmezliği sendromu gelişiyor.

Fark edilir şekilde solunum sorunu yaşayan ve tehlikeli derecede oksijen seviyesi düşüklüğüyle hastaneye başvuran hastaların pek çoğu maalesef sonunda ventilatöre ihtiyaç duyuyorlar. Hızla ilerleyen sessiz hipoksi, solunum zorluğu çekmeksizin ani ölümle sonuçlanan Covid 19 vakalarının durumlarını da açıklıyor. (Görünüyor ki, Covid 19 hastalarının çoğunluğu, görece daha hafif semptomlar yaşıyor ve bir ya da iki hafta içerisinde tedaviye ihtiyaç duymaksızın hastalığı atlatıyor.)

Bu salgının sağlık sistemimizi bu derece zorlamasının en büyük sebebi, acil servise başvurduğunda halihazırda akciğer hasarı gelişmiş hastaların endişe verici çokluğudur. Covid 19 karşı konulamaz bir biçimde akciğer harabiyetiyle hastaları öldürüyor. Ve birçok hasta pnömonileri ilerleyene kadar hastaneye gitmedikleri için çoğu ventilatöre bağlanıyor. Maalesef ventilatöre bağlananların da çoğu ölüyor.

Ventilatör kullanımından kaçınmak hem hasta hem sağlık sistemi için büyük bir kazanç. Ventilatöre bağlı hastaların ihtiyaçları için gerekli kaynaklar çok fazla. Ventilatöre bağlanan hastalar, ventilasyon ve solunum tüplerini yanlışlıkla çıkarmamaları için çok fazla sakinleştirici ilaca, intravenöz ve intraarteryel damaryollarına, iv ilaçlara, infüzyon pompalarına ve kendileriyle sürekli ilgilenecek birçok sağlık profesyoneline ihtiyaç duyuyorlar. Trakeadaki tüpe ek olarak mide ve mesanelerine de birer tüp yerleştiriliyor. Her hastayı hareket ettirmek, akciğer fonksiyonlarını iyileştirmek için günde iki kere yüzüstü ve daha sonra sırtüstü çevirmek, insanlardan oluşan ekipler gerektiriyor. Covid pnömonisi olan hastaların daha erken teşhis edilmesi ve böylece daha efektif tedavi edilebilmesi için bir yol var ve bunun için hastanede ya da doktorun muayenehanesinde coronavirus testi sonucu beklemeye gerek yok. Reçetesiz alınabilen ve birçok eczanede bulunabilen yaygın bir medikal cihaz ile sessiz hipoksi erkenden belirlenebilir. Nabız oksimetre.

Nabız oksimetre, termometre kullanımından zor değil. Bu küçük cihaz bir düğmeyle açılıyor ve parmak ucuna yerleştiriliyor. Birkaç saniye içerisinde, iki önemli parametreyi ölçüyor: Bu cihaz oksijenizasyonu ve kalp atım hızını belirlemede oldukça da güvenilir. Nabız oksimetresi tanıdığım iki acil doktorunu erken dönemde uyararak hayatlarını kurtardı. Oksijen seviyelerinin düştüğünü fark ettiklerinde ikisi de bir an önce hastaneye gitti ve iyileştiler. (Biri daha fazla beklemesine ve daha fazla tedaviye ihtiyaç duymasına rağmen). Hipoksinin erken teşhis edilmesi ve erken tedavi, şüphe yok ki İngiliz başbakanı Boris Johnson’da da işe yaradı.

Covid pnömonisi erken teşhisi için nabız oksimetre kullanımının yaygınlaşması (evdeki cihazlarla ölçerek ya da bir kliniğe, doktora başvurduğunda ölçtürerek) bir çeşit erken uyarı sistemi işlevi görebilir.

Evde bu cihazı kullanan insanlar, cihazı yanlış yorumlayıp gereksiz yere acil servise başvurmayı azaltmak için doktorlarıyla görüşmek isteyebilirler. Ayrıca tanısı konulmamış kronik akciğer problemleri olan ve covid 19 ile ilişkisiz sınırda veya çok az düşük oksijen saturasyonları olan birtakım hastalar da olabilir.

Corona pozitif olan tüm hastalarda, Covid pnömonisinin tipik olarak geliştiği süre yani 2 hafta boyunca nabız oksimetre takibi yapılması gerekiyor. Virüs testi yaptırmamış, hatta sürüntü testi negatif olsa bile (çünkü bu testlerin doğru sonuç verme oranı %70) öksürüğü, halsizliği, ateşi olan herkesin nabız oksimetre takibi yapması da çok önemli. Virüse maruz kalan Amerikalıların büyük çoğunluğu maalesef bunu bilmiyor.

Entübasyona ve ventilatöre hemen başvurmamak için yapabileceğimiz başka şeyler de var. Hasta konumlandırma manevraları (hastaların yüz üstü ve yan kısımları üzerine yatması) Covid pnömonisinden en çok etkilenen alt ve arka akciğer bölgelerini açıyor.  İyi oksijenleme ve pozisyon verme, hastaların daha kolay nefes almasına yardımcı oluyor ve birçok vakada hastalığın ilerlemesini önlüyor. Dr. Caputo tarafından yapılan bir ön çalışmada, bu strateji, ileri Covid 19 pnömonisi olan dört hastanın üçünün ilk 24 saat içinde ventilatöre ihtiyaç duymasını önlemeye yardımcı oldu.

Covid 19 bugün itibariyle sadece New Yorkta 10.000’den fazla ülke çapında ise 40.600den fazla insanı öldürdü. Oksimetreler %100 doğru değildir ve her derde deva değildir. Önlenemeyen ölümler ve kötü sonuçlar tabi ki olacaktır. Bazı hastaların neden bu kadar kötü prognozla seyrettiğini veya bazılarının neden çoklu organ yetmezliği geliştirmeye meyilli olduğunu tam olarak anlayamıyoruz. Zaten kronik hastalığı olan ve altta yatan akciğer hastalığı olan birçok yaşlı kişi, yoğun tedaviye rağmen maalesef ölüyor.

Fakat daha iyisini yapabiliriz. Şu anda birçok acil servis ya bu hastalık yüzünden dolup taşıyor ya da pik yapmayı bekliyor. Sessiz hipoksi taraması yaparak kaynakları daha önce Covid 19 pnömonisinin başlangıç aşamasını teşhis etmeye ve tedavi etmeye yönlendirmeliyiz.

Bu virüsü kovalamak yerine önüne geçmenin zamanı geldi.

N. L. Littleton’da Acil Tıp Uzmanı olan Richard Leviton, entübasyon ve havayolu yönetimi kursları veren Airway Cam Technologies’in başkanıdır.