Acilci.net

Toplum Kökenli Pnömoni 2019 ATS/IDSA Kılavuzu

Yazılma zamanı 25/11/2019
Başak Bayram

1

Son kılavuzdan 12 yıl sonra Amerikan Toraks Derneği (ATS) / Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) bu ay içerisinde Toplum Kökenli Pnömoni için yeni klavuzlarını yayımladılar​1​. Bu yazıda klavuzu sizlere özetlemeye çalışacağım. Bu kılavuzun kapsamı daraltılmış ve PICO (popülasyon, girişim, karşılaştırma ve sonlanım) formatında hazırlanan soruların yanıtları verilmiş. Toplam 16 soruya yanıt aranmış.

Toplum kökenli pnömoni (TKP) hem sorumlu patojenlerin çeşitliliği hem de konakçı yanıtının farklılıkları nedeniyle olağanüstü derecede heterojen bir hastalıktır. Bu nedenle, bu kılavuz için belirlenen PICO sorularının, TKP yönetimi hakkında konuyla ilgili tüm soruları temsil etmediği ve panel tarafından yüksek öncelikli olarak tanımlanan bir dizi temel soruyu kapadığı vurgulanmış. Ayrıca her bir soru yüksek kaliteli çalışmaların sistematik incelemesine rağmen, kanıt değerlerinin çok güçlü olmadığına dikkat çekilmiş. Bu nedenle hastaların tedavisinde klinik yargı ve tecrübenin öneminin devam ettiği ve sürekli yeni araştırmalara ihtiyaç duyulduğu ifade edilmiş.

Geleneksel olarak bakım alanına göre (ayaktan hasta, yataklı servis veya YBÜ) tedavi belirlense de, bakım alanıyla ilgili kararlar, hastalığın şiddetine göre değişmektedir ve hastanelerin uygulamaları arasında farklılık olabilmektedir. Bu nedenle, hastalığın şiddetini belirtmede IDSA / ATS TKP ciddiyet ölçütlerini kullanmışlar (Tablo 1). Bu skorlamada bir majör veya üç veya daha fazla minör ölçüt olması hastalığın Şiddetli TKP olduğunu tanımlamaktadır. 

*Sadece enfeksiyon nedeniyle olan (ör. Kemoterapiye bağlı değil)

Her PICO için kanıtları değerlendirmek için GRADE standartları takip edilmiş ve yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak kanıt kalitesi belirlenmiş. Kanıt kalitesine dayanarak, öneriler güçlü veya şartlı olarak ifade edilmiş. Bazı durumlarda, GRADE kurallarına uygun olarak düşük veya çok düşük kanıt kalitesine karşın öneri sonuçları zararın önlenmesini sağlıyor veya hayat kurtarıcıysa güçlü önerilerde bulunulmuş. Diğer tüm durumlarda, düşük veya çok düşük kanıt kalitesine dayanan ve bakım standartlarını temsil ettiğine inanılmayan öneriler şartlı öneriler olarak etiketlenmiş.

Bundan önceki kılavuz 2007 yılında yayımlanmıştı. Her iki klavuzu aralarındaki farkları bir tabloda özetlemişler (Tablo 2).

Soru 1. TKP’li pnömoni tanısı sırasında alt solunum yolu sekresyonlarından gram boyama ve kültür alınmalı mı?

Öneri

Ayakta tedavi gören TKP’li yetişkinlerde rutin olarak balgam kültürü ve gram boyama alınması önerilmiyor (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Hastane ortamında yönetilen ve tedavi öncesi solunum sistemi sekresyonlarından gram boyama ve balgam kültürü almak önerilen yetişkin hastalar:

1. Özellikle entübe edilmişlerse (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.b. Daha önce özellikle solunum yolu enfeksiyonu olmak üzere MRSA veya P. Aeruginosa ile enfeksiyon öyküsü olanlar (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.a. Ampirik olarak MRSA veya P. aeruginosa için tedavi edilen hastalar (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2. c. Son 90 gün içinde hastaneye yatış ve parenteral antibiyotik tedavisi (hastanede yattığı sırada olsun ya da olmasın) (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Soru 2. TKP’li yetişkinlerde, tanı sırasında kan kültürü alınmalı mı?

Öneri

Ayaktan tedavi edilen TKP’li yetişkinlerde kan kültürü almak önerilmiyor (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Hastane ortamında tedavi edilen TKP’li erişkinlerde kan kültürlerini rutin olarak almak önerilmiyor (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Aşağıdaki durumlarda hastanede yatarak tedavi edilen TKP’li erişkinlerde tedavi öncesi kan kültürleri alınması öneriliyor:

1. Şiddetli TKP olarak sınıflandırılmışsa (bkz. Tablo 1) (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.a. Ampirik olarak MRSA veya P. aeruginosa için tedavi edilen hastalar (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.b. Daha önce özellikle solunum yolu enfeksiyonu olmak üzere MRSA veya P. Aeruginosa ile enfeksiyon öyküsü olanlar (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2. c. Son 90 gün içinde hastaneye yatış ve parenteral antibiyotik tedavisi (hastanede yattığı sırada olsun ya da olmasın) (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Soru 3: TKP’li yetişkinlerde, tanı sırasında legionella ve pnömokokal idrar antijen testi yapılmalı mı?

Öneri

TKP’li yetişkinlerde -Şiddetli TKP olarak sınıflandırılanlar hariç- rutin olarak pnömokok antijeni için test yapılması önerilmiyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).

TKP’li yetişkinlerde Legionella antijeni için rutin idrar testi yapılması önerilmiyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi). Ancak aşağıdaki durumlarda öneriliyor:

1. Legionella salgını ya da zamanda seyahat etme gibi epidemiyolojik faktörlerin olması (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi)

veya

2. Şiddetli TKP’li yetişkinlerde (bkz. Tablo 1) (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).

Şiddetli TKP’li hastalarda Legionella idrar antijeni için test yapılmasını ve Legionella kültürü veya legionella nükleik asit amplifikasyon testi için solunum yolu sekresyonlarının toplanması öneriliyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).

Bu noktada Randomize çalışmalarda S. pneumoniae ve Legionella için idrar antijen testi ile bir fayda tespit edilmediğine vurgu yapılmış. Yine pozitif idrar antijen testlerine dayanarak tedavide daralmanın klinik nüks riskinde artışa yol açabileceği endişesi vurgulanmış. Buna karşılık büyük gözlemsel çalışmalarda bu tanısal testlerle mortalitede azalma sağlandığı bildirildiğinden ve özellikle ciddi hastalığı olan hastalarda son on yılda Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Legionella enfeksiyonlarında bir artış olmasından dolayı ciddi hastalığı olan hastalarda test yapılması önerilmiş.

Soru 4: TKP’li yetişkinlerde tanı sırasında influenza testi yapılmalı mı?

Öneri

İnfluenza aktivitesi toplumda yaygınsa (şüpheli yetişkin sayısı fazlaysa), hızlı influenza testi (yani antijen testi) yerine hızlı influenza moleküler testi (yani, influenza nükleik asit amplifikasyon testi) yapılması öneriliyor (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi)

Soru 5: TKP’li yetişkinlerde, antibiyotik tedavisini başlatma kararı için sadece klinik Yargı yerine klinik karar ve serum prokalsitonini birlikte kullanılmalı mı?

Öneri

Ampirik antibiyotik tedavisinin, -ilk klinik prokalsitonin seviyesinden bağımsız olarak- klinik olarak şüphe edilen ve radyografik olarak doğrulanmış TKP’li yetişkinlerde başlatılması önerilmektedir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

 Prokalsitoninin bakteriyel enfeksiyonu saptama duyarlılığı % 38 ile % 91 arasında değiştiği bildirilmiştir. Bu nedenle testin tek başına TKP’li hastaların antibiyotik tedavisini durdurmak için kullanılamayacağı vurgulanmış.

Bugüne kadar Prokalsitoninin ciddi olmayan solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda antibiyotiklerin başlatılmasına rehberlik etmek için kullanıldığı, ancak bu çalışmaların çoğunun radyografik olarak doğrulanmış pnömonisi olan hastalarla sınırlı olmadığı vurgulanmış. Prokalsitonin düzeyi düşük olan bazı TKP’li hastalar antibiyotiksiz olarak güvenle tedavi edilmesine karşın, bunların küçük bir alt grubu temsil etmesi ve bu tür bir stratejiyi yaygın şekilde kullanmanın güvenliği konusunda endişeler olması nedeniyle böyle bir öneri yapılmış.

Soru 6: Hastanın ayaktan ya da yatarak tedavi kararında bir klinik karar kuralı kullanılmalı mı?

Öneri

Klinik yargıya ek olarak, klinisyenlerin prognoz için onaylanmış bir klinik karar kuralı kullanması tavsiye ediliyor. Bunun için CURB-65 (konfüzyon, üre, Solunum hızı, kan basıncı ve yaş ≥65) yerine (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi) Pnömoni Ciddiyet İndeksinin (PSI) (güçlü öneri, orta derecede kanıt kalitesi) hastaneye yatış ihtiyacını belirlemek için kullanılması öneriliyor. İsterseniz bu skorları hatırlayalım;

Soru 7: TKP’li yetişkinler için servis ya da yoğun bakıma (YBÜ, ara yoğun bakım veya monitörlü gözlem) yatış kararını vermede bir Klinik Karar Kuralı kullanalım mı?

Öneri

  • Vazopresör gerektiren hipotansiyon veya mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği olan hastalar doğrudan bir YBÜ’ne yatırılmalıdır (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).
  • Vazopresör veya mekanik ventilatör desteği gerektirmeyen hastalar için, tedavi lokasyonunun belirlenmesinde IDSA / ATS 2007 minör şiddet kriterlerinin (Tablo 1) birlikte kullanılması öneriliyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi). 

Soru 8: Poliklinik ortamında, yetişkinlerde TKP’nin ampirik tedavisinde hangi antibiyotikler tavsiye edilir?

Öneri

1. Aşağıda listelenen komorbiditeleri veya antibiyotiğe dirençli patojenler için risk faktörleri olmayan sağlıklı ayaktan yetişkinler için öneri (Tablo 4):

  • Günde 1 kez 3 kez amoksisilin (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt) veya
  • Günde iki kez 100 mg doksisiklin (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi) veya
  • Bir makrolid (azitromisin ilk gün 500 mg ve sonra 250 mg/gün veya klaritromisin, günde iki kez 500 mg veya klaritromisin uzun salınımlı tablet günde 1000 mg/gün), Sadece makrolidlere karşı pnömokok direnci <% 25 olan bölgelerde (şartlı öneri, orta derecede kanıt).

2. Kronik kalp, akciğer, karaciğer, böbrek hastalığı, diyabet, alkolizm, malignite gibi hastalıkları olan veya splenektomi öyküsü olan ayaktan tedavi edilecek yetişkinler için; (özel bir tercih sırası olmadan) (Tablo 4):

Birden fazla tedavinin bir arada uygulanması:

  • Amoksisilin / klavulanat 500 mg / 125 mg  günde üç kez veya amoksisilin / klavulanat 875 mg / 125 mg günde iki kez veya 2.000 mg / 125 mg günde iki kez veya sefalosporin (sefpoksoksim 200 mg günde iki kez veya sefuroksim 500 mg günde iki kez)  VE
  • Makrolid (azotromisin ilk gün 500 mg ve sonra 250 mg/ gün 250 mg, klaritromisin [günde iki kez 500 mg veya uzun salınımlı 1000 mg/gün]) (kuvvetli öneri, kombinasyon tedavisi için orta kanıt kalitesi) veya günde iki kez 100 mg doksisiklin (şartlı öneri, kombinasyon tedavisi için düşük kanıt kalitesi) VEYA
  • Florokinolon (levofloksasin 750 mg/gün, moksifloksasin 400 mg/gün, gemifloksasin 320 mg/gün (kuvvetli öneri, orta derecede kanıt kalitesi)

Soru 9: MRSA ve P. aeruginosa için risk faktörü olmayan yetişkinlerde TKP’nin yatarak tedavisinde ampirik olarak hangi Antibiyotik Düzenleri tavsiye edilir?

Öneri

MRSA veya P. aeruginosa için risk faktörü olmayan, şiddetli olmayan TKP’si olan yetişkinlerde (bkz. Öneri 11), yatarak aşağıdaki ampirik tedavi rejimleri (tercih sırasına göre değil) öneriliyor (Tablo 4):

  • Βeta-laktam (ampisilin + sulbaktam her 6 saatte bir 1.5-2 g, Sefotaksim her 8 saatte bir 1-2 g , seftriakson 1-2 g/gün, ya da seftarolin her 12 saatte bir 600 mg) VE bir makrolid (azitromisin 500/gün veya klaritromisin, günde iki kez 500 mg) ile kombinasyon (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi) VEYA
  • Solunum florokinolonu ile monoterapi (levofloksasin günlük 750 mg, moxifloxacin günlük 400 mg) (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).
  • Makrolid ve Florokinolonların her ikisine de kontrendikasyonu olan hastalarda üçüncü tedavi rejimi önerisi ise: Bir Βeta-laktam (ampisilin + sulbaktam, Sefotaksim, seftriakson veya seftarolin) ve doksisiklin (100 mg/günde iki kez) (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi)

Öneri 9.2

MRSA veya P. aeruginosa için risk faktörü olmayan şiddetli TKP’li (bkz. Tablo 1) yetişkinlerde öneri (Tablo 4) (not, spesifik ajanlar ve dozlar 9.1 ile aynıdır):

  • Β-laktam ile bir makrolid (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt); veya
  • Bir beta-laktam ile bir solunum florokinolonu (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

Soru 10: Yatan hasta ortamında Aspirasyon Pnömonisi şüphesi olan hastalar standart ampirik tedavisine ek olarak Anaerobik Tedavi almalı mı?

Öneri

Akciğer apsesi veya ampiyem şüphesi olmadıkça şüpheli aspirasyon pnömonisi için rutin olarak anaerobik kapsamın eklenmesi önerilmiyor (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Soru 11: MRSA veya P. aeruginosa için risk faktörleri olan yatan hastalar, standart TKP rejimleri yerine genişletilmiş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile tedavi edilmeli mi?

Öneri

  • TKP’li yetişkinlerde genişletilmiş antibiyotik kapsamının seçimine rehberlik etmek için sağlık hizmeti ile ilişkili pnömoninin (HCAP) önceki kategorizasyonunun kullanılmasının bırakılması öneriliyor (güçlü öneri, orta derecede kanıt kalitesi).
  • Her iki patojen için lokal olarak doğrulanmış risk faktörleri mevcutsa (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt), tedavinin MRSA veya P. aeruginosa’yı ampirik olarak kapsaması öneriliyor. MRSA’nın ampirik tedavi seçenekleri arasında vankomisin (her 12 saatte bir 15 mg / kg, seviyelere göre ayarlama) veya linezolid (her 12 saatte bir 600 mg) bulunur. P. aeruginosa’nın ampirik tedavi seçenekleri arasında piprasilin-tazobaktam (her 6 saatte 4.5 g), sefepim (her 8 saatte 2 g), seftazidim (her 8 saatte 2 g), aztreonam (her 8 saatte 2 g), meropenem (1 g her 8 saatte) veya imipenem (her 6 saatte bir 500 mg) bulunmaktadır 
  • Yerel etyolojik verilere sahip olmaksızın, yayınlanmış risk faktörleri temelinde TKP’li erişkinlerde MRSA veya P. aeruginosa’yı ampirik olarak kapsayan bir tedavi veriliyorsa, kültür sonuçları çıkana kadar tedavinin ilk birkaç gününde ampirik kapsamaya devam etmek öneriliyor. (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

Soru 12: Yatarak tedavi edilen TKP’li yetişkinlere Kortikosteroid verilmeli mi?

Öneri

  • Şiddetli olmayan TKP’li yetişkinlerde rutin olarak kortikosteroid kullanılması önerilmiyor (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).
  • Şiddetli TKP’li yetişkinlerde rutin olarak kortikosteroid kullanılması önerilmiyor (şartlı öneri, orta derecede kanıt kalitesi).
  • Şiddetli influenza pnömonisi olan yetişkinlerde rutin olarak kortikosteroid kullanılması önerilmiyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).
  • TKP’li ve refrakter septik şoklu hastalarda Sepsiste Sağkalım Kampanyası önerisi olan kortikosteroid kullanımının desteklendiği bildirilmiş.

Soru 13: İnfluenza testi pozitif olan TKP’li yetişkinlerde tedavi rejimi antiviral ilaç içermeli mi?

Öneri

  • Tanı öncesi hastalığın süresinden bağımsız olarak, yatarak tedavi edilen ve influenza testi pozitif TKP’li hastalara Oseltamivir gibi bir antiinfluenza tedavisinin reçete edilmesi öneriliyor (güçlü öneri, orta derecede kanıt kalitesi).
  • Poliklinikte influenza testi pozitif olan hastalara tanıdan önceki hastalık süresinden bağımsız olarak antiinfluenza tedavisinin reçete edilmesi öneriliyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).

Soru 14: İnfluenza Testi Pozitif Olan TKP’li Yetişkinlerde Tedavi Rejimi Antibakteriyel Terapi İçermeli midir?

Öneri

  • Klinik ve radyografik TKP kanıtı olan ve influenza testi pozitif olan hastalara, yatarak ve ayakta tedavi ortamlarında, başlangıçta standart antibakteriyel tedavi verilmesi öneriliyor (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

Soru 15: Ayaktan veya yatarak tedavi gören ve iyileşen TKP’li yetişkinlerde antibiyotik tedavisinin uygun süresi nedir?

Öneri

  • Antibiyotik tedavisinin süresinin, onaylanmış bir klinik stabilite ölçüsü (yaşamsal belirti anormalliklerinin [kalp atım hızı, solunum hızı, kan basıncı, oksijen satürasyonu ve sıcaklık], oral alım ve mental durum) ölçülmesine dayanmasını tavsiye ediyoruz. Antibiyotik tedavisi, hasta stabil oluncaya kadar ve toplam 5 günden az olmamak üzere sürdürülmelidir (güçlü öneri, orta derecede kanıt kalitesi).

Soru 16: İyileşen TKP’li yetişkinlere takipte akciğer grafisi çekilmeli mi?

Öneri

Semptomları 5 ila 7 gün içerisinde düzelen TKP’li yetişkinlerde, takipte rutin olarak akciğer görüntülemesinin alınması önerilmiyor. (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).

Bu noktada bir grup hastada takip akciğer grafilerinin fayda sağlayabileceğine dikkat çekilmiş. TKP’den iyileşen hastalarda bildirilen malignite oranları%1.3 ile %4 arasında değişmektedir. Beklenmeyen malign olmayan patolojiler eklendiğinde anormal bulguların oranı %5’e çıkmaktadır. Uzun dönem yapılan bir çalışmada (ağırlıklı olarak erkek nüfusu ve yüksek sigara içme sıklığı olan) hastaların % 9,2’sinin 297 günlük bir takip süresinde yeni bir kanser tanısı aldığı tespit edilmiş. Bununla birlikte, hastaneden taburcu olduktan sonraki 90 gün içinde yalnızca % 27’sine tanı konmuş. 

            Mevcut veriler, tekrar görüntülemeden elde edilen pozitif verimin %0.2 ile % 5.0 arasında olduğunu göstermektedir. Ancak bu çalışmalarda yeni anormallikleri olan birçok hasta sigara içen veya geçmişte sigara içicisi olan hastalar. Sonuç olarak özellikli bir grup hastada kontrol akciğer grafisi ek fayda sağlayabilir. Özellikle risk grubundaki hastalarda akciğer kanseri taraması için.

  1. 1.
    Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. October 2019:e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581st