Acilci.net

Acil Serviste Yaşlı Hastalarda Deliryum ve Ajitasyon Yönetimi

Yazılma zamanı 23/10/2019
Burak Bekgöz

1

 65 yaş ve üstü olan yaşlı hastalar acil servislere sık sık ajitasyon, konfüzyon veya davranış değişiklikleri nedeniyle başvururlar. Davranışsal değişiklikler ile başvuran yaşlı hastalarda, akut değişime neden olan altta yatan bir tıbbi durum veya tetikleyici olması muhtemeldir. Bu yaş grubundaki hastaların yeni başlayan bir primer psikotik bozukluk veya şizofreni saptanması nadirdir. Bu yüzden aksi ispatlanana kadar tıbbi bir neden olduğu varsayılmalıdır. Ayrıca, bu hastaların belirti ve semptomları silik veya atipik olabilir, doayısıyla değerlendirme eksiksiz olmalıdır. Tedavi,  altta yatan hastalığın tedavisine ve kötüleşen semptomları önlemek için proaktif önlemlere odaklanmalıdır.

Deliryum, artan ve azalan semptomlarla zihinsel durumdaki akut bir değişikliktir ve hiperaktif, hipoaktif veya karışık semptomlarla ortaya çıkabilir. Delirium,  acil servislerde sıklıkla fark edilmez ve 6 aylık mortalitenin bağımsız bir habercisidir. İnme, sepsis, advers ilaç reaksiyonları veya zehirlenme gibi diğer semptomlar veya rahatsızlıklar ile karıştırılabilir.

American Cellage of Emergency Physicians (ACEP) ve Coalition on Psychiatric Emergencies birlikte bir çalışma grubu oluşturarak geriatrik hastalardaki ajitasyon ve davranış değişiklikleri durumlarındaki tanı zorluğuna yardımcı olmak için bir program geliştirdi. ACEP’e ait emPOC uygulamasından (android, ios) ya da ACEP sitesinden web tabanlı olarak erişim sağlanabilen program sayesinde hem bu hastalıklara tanı konulması kolaylaştırılmak istenmiş hem de tanı alamayan çok sayıdaki hastaların da tanı alabilmeleri amaçlanmış. ​1​

Değerlendirme

İlk etapta hipoksi, hipoglisemi ve ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü gibi hayatı tehdit eden ve acil tedavi edilebilir durumlar dışlanmalı. Enfeksiyonlar, nörolojik hastalıklar ve metabolik veya elektrolit bozukluğu yaşlı hastalarda ruhsal durumdaki akut değişikliklerin en sık görülen ilk 3 nedendir. İlaç yan etkileri başka bir yaygın sebeptir.

Tanı

Delirium; konfüzyon, ajitasyon veya her ikisi ile birlikte ortaya çıkan yaygın bir sendromdur. Halüsinasyonlar veya değişmiş duygu durumları olan yaşlı hastaların akut psikotik kırılmadan ziyade deliryum veya daha az yaygın olarak demansla ilişkili psikoza sahip olma olasılığı daha yüksektir. Yeni başlayan psikoz veya şizofreni bu popülasyonda nadir görülür.

Deliryumun acil servisteki geriatrik hastalarda yüksek prevalansına rağmen, acil hekimleri deliryumlu hastaların % 20’sinden daha azında tanı koyarlar. Deliryumun yeterince tanınmaması yüksek mortalite de dahil olmak üzere olumsuz sonuçlara neden olabilir.

Deliryumun karakteristik özellikleri arasında akut başlangıç, artan ve azalan semptomlar, dikkatsizlik (örneğin yılın aylarını veya haftanın günlerini geriye doğru söyleyememek), bilinç değişikliği (yeni bellek açığı, oryantasyon bozukluğu, algısal bozukluk ve düzensiz düşünce) veya değişmiş farkındalık düzeyi  (uyku hali veya ajitasyon gibi çevreye daha az yönelme) sayılabilir.

Delirium 3 ana psikomotor türe ayrılabilir. Hiperaktif deliryum; ajitasyon, artan psikomotor aktivite ve artmış uyarılma seviyesi ile karakterizedir. En tanınabilir türdür ancak AS’de gözlenen deliryumun % 10’undan azını oluşturur. Hipoaktif deliryum en yaygın olanıdır ve yaklaşık% 90’ını oluşturur. Uyku hali ve psikomotor gerileme ile karakterizedir. Klinisyen tarafından bu tanının ıskalanma olasılığı daha yüksektir çünkü hastalar uykulu, sessiz olabilir ve dikkat çekme olasılığı düşük olabilir. Hipoaktif deliryum yüksek mortalite oranı ile ilişkilidir. Karışık deliryum ise değişken hipoaktif ve hiperaktif durumları içerir.

Aile veya bakıcılar mevcut olduğunda, deliryum, demans ve psikiyatrik bir durum arasında ayrım yapmak için temel sorular aşağıdakileri içerir

“ Aile veya bakıcılar mevcut olduğunda, deliryum, demans ve psikiyatrik bir durum arasında ayrım yapmak için temel sorular aşağıdakileri içerir

1. Demans veya psikiyatrik hastalıkların önceden teşhisi. Önceden var olan bir bunama veya psikiyatrik hastalık tanısı yoksa halüsinasyonlar veya davranışsal bozukluklar deliryumu akla getirmelidir.

2. Hastanın bilişsel durumunda veya davranışında değişiklik olması. Değişiklikler varsa, belirtilerin başlangıcı, süresi ve dalgalanmaları hakkında bilgi edinin. Deliryum akut başlangıçlı olması ile karakterizedir.

3. Halüsinasyonların varlığı. Halüsinasyonlar demansta hastalığın geç dönemlerine kadar nadiren görülür.

4. Uyku/uyanıklık bozuklukları.

Değerlendirme

“Değerlendirme” basamağı, altta yatan nedenlerin değerlendirilmesine odaklanır . Değerlendirme detaylı bir anamnez ve dikkatli bir fizik muayene ile yapılmalıdır.

Enfeksiyonlar acil servis çalışmalarında tespit edilen ve vakaların %30-%40’ından sorumlu olan en yaygın deliryum nedenidir. Bunu iskemik inme, intrakraniyal kanama veya intrakraniyal kitle gibi akut nörolojik bozukluklar izler. İlaçların yan etkileri de genellikle deliryuma neden olur ve deliryumun % 12 ila% 39’undan sorumlu oldukları tahmin edilir.

Değerlendirme hastaya göre yapılmakla birlikte çoğu hasta EKG, CBC, metabolik panel, glikoz düzeyi, idrar tahlili ve kültürü yaptırmalıdır. Ek testler anamnez veya fizik muayeneye göre belirlenmelidir.

Önleme

Çoğu acil servis özellikle yaşlı hastalar için kalabalık, ışıklı, gürültülü ve potansiyel olarak deliryuma yatkın ortamlardır. Bununla birlikte hastalarda deliryum gelişimini önlemek, ilerlemesini engellemek ve semptomlarını hafifletmek için alınabilecek önlemler vardır. Bunlar, altta yatan durumu tedavi etmeyi ve mümkünse non-sedatif, non-opioid ilaçlarla ağrıyı yönetmeyi içerir. Bulantı, kusma ve kabızlık gibi diğer rahatsız edici belirtilerin tedavisi yararlı olabilir. Kontrendike olmadıkça, temel tıbbi sorunların alevlenmesini önlemek için bir hastanın evde kullanılan ilaçları acil sürecinde uygulanmalıdır.

Hidrasyon, yiyecek (kontrendike olmadıkça), tuvalete erişim, mobilite yardımı ve işitme cihazlarını sağlayarak hastanın günlük işlevini normalleştirilmelidir. Tıbbi olarak gerekli olmadıkça tansiyon manşonları, monitörizasyon, sürekli intravenöz infüzyonlar ve mesane kateterleri dahil olmak üzere hastayı yatağa bağlayan şeylerden kaçınılmalıdır.

Yapılan çalışmalar 10 saatten daha uzun bir AS kalış süresinin deliryum riskini ikiye katladığı göstermiştir. Günümüz acil işleyişinde hastaların uzun süre servis ya da yoğun bakım yatağına alınamaması acil hekimlerinin mecburen bu hastalara bakmasına neden oluyor. Bu basit ve etkili önlemlerin acil hekimleri için yararlı olacaktır.

Tedavi

Hasta ajite ise, kendisini ve personeli sakinleştirmek, korumak ve hastanın mümkün olan her hangi bir oranda bakıma katılmasına izin vermek zorunludur. Dikkat dağıtma ve iç rahatlatma gibi farmakolojik olmayan müdahaleler, bakıcı, aile veya personel yardımı ile uygulanabilir. Aile üyelerinin bir video mesajı da ajite yaşlı hastaları sakinleştirmeye yardımcı olabilir.  Yukarıdaki önlemler başarısız olursa ilaçlara ihtiyaç duyulabilir. Bununla birlikte yaralanmalara neden olabileceğinden fiziksel kısıtlamalardan kaçınılmalıdır.

Farmakolojik olmayan tedaviler başarısız olursa farmakolojik müdahaleler denenebilir. İlaçları dikkatli seçmek, uygun şekilde dozlamak ve etkilerini sık sık yeniden değerlendirmek önemlidir. Mevcut tüm antipsikotikler ve benzodiazepinler potansiyel olarak uygunsuz olarak listelenmiştir ve düşük dozlarda bile, bu ilaçlar, yaşlı hastalarda uzun süreli sedasyon veya paradoksik ajitasyon (benzodiazepinler ile) gibi olumsuz etkileri olabilir. Ek olarak tüm antipsikotiklerin ilaç kutularında, demanslı yaşlı hastalarda artmış mortalite riski nedeniyle demansla ilişkili psikoz için onaylanmadıklarına dair FDA uyarısı vardır. Bu ilaçların bu popülasyondaki mortaliteyi nasıl arttırdığı açık olmasa da, antipsikotiklerin demans öyküsü olan hastalarda dikkatli kullanılması gerekir.

Yaşlı hastalarda ajite deliryum için ilaçlar kullanıldığında  amaç sedasyon değil güvenli semptom yönetimi olmalıdır. Mevcut az sayıda yüksek kaliteli çalışmaya göre hastanede yatan hastalarda deliryumun farmakolojik tedavisi için düşük doz haloperidol, olanzapin veya risperidon arasında bir fark olmamasına rağmen, mevcut fikir birliği düşük doz olanzapin veya risperidon kullanımı  yönündedir. Olanzapin ve risperidonun QT aralığı üzerinde minimal etkileri vardır, ancak ortostatik hipotansiyon gibi diğer yan etkilerle ilişkilendirilebilir. Klinisyenler çok sayıda QT-aralık uzamış ilaç alan geriatrik hastalar konusunda dikkatli olmalı ve uygulamadan önce QT-aralık değerlendirmesi için bir EKG’yi düşünmelidir. Oral uygulama yolu, daha az yan etki nedeniyle tercih edilir.

Bir hastanın uzun süreli benzodiazepin kullanımı öyküsü varsa bu ilaçları hızlıca kesilmez çünkü gerilemeye ve kötüleşen deliryuma yol açabilir. Benzodiazepinler, aktif kullanmayan hastalardan kaçınılmalıdır. Uzun süreli sedasyon, paradoksik ajitasyon ve kötüleşen deliryum riski artar.

Diphenhydramine yaşlı bireylerin tedavisinde kullanılmamalıdır. Antikolinerjik yan etkileri, kötüleşen deliryuma ve uzun süreli sedasyona neden olabilir. Halen yaşlı erişkinlerde ajitasyon için sub disosiyatif doz ketamin lehine ya da aleyhine kanıt yoktur.

  1. 1.
    Shenvi C, Kennedy M, Austin C, Wilson M, Gerardi M, Schneider S. Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. September 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31563402.