Acilci.net

Kardiyopulmoner Resüsitasyonun Komplikasyonları

Yazılma zamanı 30/09/2019
Başak Bayram

Tüm ölümlerin %15-20’si ani kardiyak ölümlerdir. Yüzyıldan uzun süredir tıp dünyası bu kişilerin iyi nörolojik sonlanımla geri döndürülmesi için çalışmalar yapmaktadır. Buna karşılık halen hastane dışı kardiyak arrestlerin ancak %5-10’u geri döndürülebilmektedir ve bu kişilerin kötü nörolojik sonlanımla taburculukları sıktır. Tıp dünyasındaki gelişmelere karşın geçtiğimiz yıllarda hastane dışı kardiyak arrestlerde sağlık profesyonellerinin resüsitasyonda kullandığı adrenalin​1​, antiaritmik ilaçlar​2​, endotrakeal entübasyon​3​ gibi yöntemlerin iyi nörolojik sonlanımla taburculuğu artırdığının kanıtları yetersizdir.  Yüzyıldan uzun süredir süren daha fazla kişiyi yaşatma çabasında hastane dışı kardiyak arrestlerin erken tanınması, şahitlerin olay yerinde erken müdahalesi, erken defibrilasyon ve acil yanıt sistemini aktive etmeleri sağkalımın en önemli belirleyicileri olarak bildirilmektedir. Bu nedenle hastane dışı kardiyak arrestte halktan kurtarıcıların müdahalelerinin artması ve iyileştirilmesi konusundaki çalışmalar önemlidir.

Başlık böyle iken neden böyle bir giriş yaptım diye düşünmüşsünüzdür. Ülkemizde halen halkın KPR yapmasının riskli olduğunu düşünenler var. Hatta halka yönelik temel yaşam desteği videolarının altına ‘bu konuda bilginiz yoksa bir şey yapmayın’ gibi ifadeler koymaya devam ediyoruz. İşin kötüsü sağlık personeli olmayan kişiler de böyle düşünüyor ve müdahalede kaygılı. Bunun sebepleri (1) Şikayet edilirsem adli sorun olur mu kaygısı, (2) Zarar verme kaygısı (3) KPR’yi düzgün yapamama kaygısı, (4) Ağızdan-ağıza temastan çekinme, (5) Fiziksel olarak KPR’ye uygun olmadığını düşünmek olarak bildiriliyor.​4​Oysa hepimiz yanılıyoruz. Öncelikle ilk yardımcıların KPR’de başarısızlıkları doğru değil. Halkın erken KPR yaptığı kişilerin sağkalımı daha iyi. Bunu sadece ellerle KPR şeklinde yaptıklarında standart KPR’den daha kötü sonlanıma neden olmuyor [Bir çalışmada sadece ellerle KPR yapılanlar için %15.1; standart KPR yapılanlarda % 15.6 sağkalım bildirilmiş].​5​ Yetersizlik konusuna gelince dünya genelindeki tüm okullarda 12 yaşından itibaren yılda iki saat CPR eğitimi önerilmektedir. Bu yaşta, çocuklar talimatlara daha duyarlıdır ve başkalarına yardım etmek için daha kolay öğrenirler.​4,6​ ( İngiltere’de gelecek yıldan itibaren tüm ortaokul öğrencilerine otomatik eksternal defibrilatör kullanımı da içeren temel yaşam desteği eğitimine başlanması planlanmaktadır). Kesinlikle en kötüsü ‘kimsenin birşey yapmamasıdır’.

Şimdi gelelim konumuza; KPR komplikasyonları ve KPR yapmakla ilgili kaygılara neden olan sorulara ve bunlara yanıt verebilecek çalışmalara bir göz atalım.

SORU: Kalbi çalışan birisine KPR yaparsam zarar verir miyim?

SORU: Halktan kişilerin yanlışlıkla KPR yapması hastaya zarar verir mi?

ABD’de King County bölgesinde 2004-2007 yıllarında hastane dışı kardiyak arrestleri değerlendiren bir çalışmada;​7​

  • 1700 hasta için Acil Yanıt Sistemi tarafından telefonla KPR talimatı verilmiş
  • %55’i (938’i) Acil Yardım ekibi ulaştığında kardiyak arrestmiş
  • %45 hasta (762) olay yerine ulaşıldığında arrest değilmiş.
  • Bu hastaların %18’ine (313 hasta) arrest olmadığı halde KPR uygulandığı saptanmış (en sık tanıları SVO, nöbet, hipoglisemi ve senkop). Hastalarda saptanan KPR’a bağlı komplikasyonlar ise;
  • 22 hastada (%9) göğüste rahatsızlık hissi olmuş
  • 4 hastada (%2) ise yaralanma; 1 hastanın klavikula kırığı; 1 hastada kot kırığı, başka bir hastada şüpheli kot kırığı; 1 hastada ise KPR’yi başlatmak için hastayı yere çeken kişinin neden olduğu kalça kırığı.

Bu çalışmada sternum kırığı veya organ yaralanması bildirilmemiş. Yaralanma olan hastaların çoğunluğu kadınmış.

Japonya’dan bir başka çalışmada​8​ 1,844 hastane dışı kardiyak arrest hastasından, ilk yardımcılar tarafından bilinci kapalı olduğu için müdahale edilen 26’sının arrest olmadığı doğrulanmış. Bunların 21’ine sadece kalp kompresyonları, beşine ise tam bir KPR uygulanmış. Hastalara ortalama KPR süresi 6.5 dakika (1-26 dakika) olarak belirlenmiş. 

Bu çalışmada 3 hastada (%11.5) KPR ilişkili komplikasyon saptanmış. Bir hastada hemoptiziye neden olmayan trakeal kanama (bu hasta hastanede entübe edilmiş),  bir hastada minör gastrik laserasyon, bir hastada analjezi gerektiren göğüs ağrısı olmuş. 

CEVAP: Hayır. İlk yardımcıların yanlışlıkla KPR yapmaları önemli sağlık sorunlarına neden olmuyor ve zarar vermiyor. Oysa halktan kişilerin etkin ve erken KPR yapması durumunda kardiyak arrest kişilerin sağkalımı 5-10 kat artıyor. Öyleyse onları korkutmayın, cesaretlendirin!

SORU: Sağlık çalışanları KPR yaparsa daha az komplikasyon mu ortaya çıkıyor?

Japonya’dan bir çalışmada hastane öncesi ve acil serviste KPR yapılan ve spontan dolaşım sağlandıktan sonra ya da postmortem BT çekilen 223 hasta değerlendirilmiş.​9​

  • Hastaların %70’inde kot fraktürü saptanmış
    • %66 multiple ve %52 bilateral
  • 18 hastada (%9) sternum kırığı
  • 17 hastada pnömotoraks (ikisi bilateral)
  • 1 hastada hemotoraks 2 hastada hemoperikardiyum saptanmış

Tüm kot kırıkları 2-7. Kotlar arasında ve anterolateral yerleşimli imiş. Sternum kırıkları ise 3-5. İnterkostal aralık düzeyindeymişKomplikasyon ileri yaşta ve uzun KPR yapılan hastalarda daha fazla saptanmış.

Ülkemizde ‘kot kırmadıysan iyi KPR yapmadın’ yanılgısı olanlar için bir dip not: Komplikasyon gelişenlerin ROSC oranı daha kötüymüş. 

Ülkemizden iki otopsi çalışması var. Bunlar önemli çünkü ülkemizde ilk yardımcıların KPR yapma oranı çok az. Bu çalışmaların biz sağlık çalışanlarının komplikasyonlarını gösterdiğini düşünebiliriz.

  • Bunlardan biri Muğla’dan ve 100 arrestin otopsi sonuçları değerlendirilmiş.​10​ Bunlardan 68’i travmatik olmayan kardiyak arrestmiş. Öncelikle hastane öncesi KPR yapılan ve hastanede CPR yapılan hastalarda komplikasyon açısından fark görülmemiş. 71 hastada kot kırığı, 32 hastada sternum kırığı saptanmış. %2 perikard hasarı, %4 akciğer parankiminde %4 kalpte lezyona rastlanmış ve %2 hastada karaciğer yaralanması saptanmış. En fazla dördüncü kot kırığı saptanmış ve kırıklar 1-8. Kotlar aralığındaymış. 
  • Denizli’de yapılan diğer bir çalışmada ise 113 hastanın otopsisi değerlendirilmiş.​11​ Bu çalışmada travmatik olmayan nedenlerle arrest olmuş 50 yetişkin hastanın 12’sinde ekimoz, 8 cilt altı kanama, 3 hastada kot kırığı, 1 sternum kırığı, 1 sternum+kot kırığı saptanmış. 

Son olarak bu sene içerisinde yayımlanan bir otopsi çalışmasından bahsedelim. 

  • Bu çalışmada 88 hastanın otopsi sonucu değerlendirilmiş.​12​ %26’sında kot fraktürü (çoğu ilk 6 kot, en sık 2.kot), %17.4’ünde sternum kırığı saptanmış. CPR bir hekim varlığında yapılmışsa ya da birden fazla kişi tarafından yapılmışsa daha fazla komplikasyon görülmüş. Bu hekimlerin daha yoğun KPR yapması ya da hastaya tekrarlayan KPR yapılmış olabileceğinden kaynaklanabileceği yorumlanmış. 

KPR komplikasyonları muhtemelen uygulayıcı ile değil, KPR’nin süresi ile ve hastanın yaşı ile daha fazla ilişkili. Komplikasyonların büyük kısmı kot ve sternum kırıkları. Bazı olgularda ciddi komplikasyonlar bildirilse de sıklıkla ölümcül komplikasyonlar olmuyor. Halktan kişilerin KPR yapması ile daha fazla komplikasyon görüldüğüne dair bir kanıt yok.

SORU: Mekanik kompresyon cihazları (MKC) ile komplikasyon oranını değişir mi?

  • Yine bir otopsi çalışması ile yanıt verelim.​13​ Bu çalışmada 614 KPR sonrası otopsi değerlendirilmiş (501 manul, 113 LUCASTM ile KPR). Öncelikle bu çalışmada değerlendirilen hastalardan LUCAS ile KPR yapılanların KPR süresinin daha fazla olduğunu vurgulayalım (40.1 ± 23.4 dk/72.6 ± 32.5 dk).  Bu çalışmada mekanik kompresyon cihazı ile daha fazla komplikasyon görüldüğü bildirilse de komplikasyonların ciddiyeti açısından fark bulunmamış.
  • Bu çalışmada bulunan yaralanmaların karşılaştırması aşağıdaki tabloda görülebilir;
13 numaralı referanstan alınmıştır

Dikkat çekici olan LUCAS ile KPR’de orta hatta yakın kot kırıklarının ve sternum kırıklarının daha fazla olması. Yaralanma lokasyonlarının karşılaştırmasını aşağıda bulabilirsiniz (not: mCC: manuel; ACCD: mekanik kompresyon cihazı)

13 numaralı referanstan alınmıştır

LUCAS’ın manuel KPR ile karşılaştırıldığı bir başka gözlemsel çalışmada ise; LUCAS ile daha fazla komplikasyon bildirilmiş. ​14​

  • Yaklaşık 2.5 kat fazla sternum kırığı
  • %20-30 daha fazla kot kırığı
  • 5 kat fazla ciddi yumuşak doku yaralanması bildirilmiş

Bir piston tipi mekanik kompresyon cihazından sonra bir de bant tipi kompresyon cihazı olan AutoPulseTM  karşılaştırması bakalım.​15​ Bu çalışma ise Japonya’dan. Çalışmada KPR sonrası postmortem BT çekilen 323 hasta değerlendirilmiş (241’ine band tipi mekanik kompresyon cihazı ile KPR uygulanmış).

  • Çalışma sonucunda anterior kotlar ve sternum kırığı açısından AutoPulseTM ile manuel KPR açısından fark bulunmamış. Ancak posterior kot kırıkları, peritoneal ve retroperitoneal kanama, pnömotoraks ise MKC ile KPR yapılanlarda daha fazla görülmüş.

Aynı cihazın bir başka randomize kontrollü çalışmada da manuel KPR’ye göre daha fazla pnömotoraks, cilt altı amfizemi ve kot kırıklarına neden olduğu bildirilmişti. ​16​

Bu yazıda sıklıkla kas iskelet komplikasyonların bahsettik ancak torasik ve abdominal aort rüptürü, perikardiyal kanama, karaciğer parankim yaralanması ve vertebral vücut kırıkları da nadir görülen komplikasyonlar. Bu tip yaralanmaların MKC ile daha fazla görülebileceği sıklıkla vurgulanıyor. Ek olarak mekanik KPR’den sonra bulunan diğer yaralanma modellerini gösteren birkaç vaka bildirimi yayınlanmıştır. Bunlar arasında tek bir hastada karaciğer parankimal yaralanmasına sekonder ölümcül iç kanama, içi boş organ yırtılması ve hem karaciğer hem dalağın yırtılması olan olgu sunumları vardır.​17​

CEVAP: Mekanik kompresyon cihazları ile komplikasyon daha fazla.

Mekanik kompresyon cihazının bant ya da piston tipi olması komplikasyonları değiştirebiliyor.

Çoğu çalışmada MKC ile daha fazla komplikasyon olduğu bildiriliyor (en azından sayıca). Fark göstermeyen çalışmalar olsa da MKC’na bağlı gelişen yaralanmalar daha kompleks.

KPR’de mekanik kompresyon cihazı kullanılan -özellikle uzun KPR yapılan- hastalarda müdahale sonrası komplikasyon varlığı değerlendirilmeli.

2019 başında yayımlanan bir çalışmada Alman veri tabanının sonuçları var. Buna göre MKC ile spontan dolaşıma geri dönüşte artış bildiriliyor.​18​ Ancak son yayımlanan metaanalizde MKC ile manuel KPR arasında spontan dolaşıma geri dönüş, hastaneden taburculuk oranları ve nörolojik sonlanımlar arasında fark görülmediği bildirildi.​19​ Buna komplikasyonlarda olası artış çekincesini de eklerseniz ilk görüşte herkesi etkileyen bu cihazlara karşı daha dikkatli olmakta fayda var. Hastanın transferi sırasında kesinlikle kullanışlı olması ve ek girişimlere olanak sağlaması avantajları ancak ilk seçenek olmasını destekleyen bulgular kısıtlı. Bu yazıyı bu metaanalizin sonuç cümlesi ile bitirelim:​19​

Hastane dışı kardiyak arrestlerde mekanik kompresyon cihazlarını KPR’nin erken evresinde tercih etmemeliyiz. Öncelikle ellerle kalp kompresyonlarına başlamak en akıllıca olanı. Mekanik kompresyon cihazları ileri yaşam desteğinin bir parçası olmalı ancak şu anda manuel kompresyonların yerini almasının kanıtları yetersiz.

Kaynaklar

  1. 1.
    Perkins GD, Quinn T, Deakin CD, et al. Pre-hospital Assessment of the Role of Adrenaline: Measuring the Effectiveness of Drug administration In Cardiac arrest (PARAMEDIC-2): Trial protocol. Resuscitation. November 2016:75-81. doi:10.1016/j.resuscitation.2016.08.029
  2. 2.
    Pollak P, Spence J. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2016;375(8):801-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27557315.
  3. 3.
    White L, Melhuish T, Holyoak R, Ryan T, Kempton H, Vlok R. Advanced airway management in out of hospital cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2018;36(12):2298-2306. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30293843.
  4. 4.
    Coons SJ, Guy MC. Performing bystander CPR for sudden cardiac arrest: Behavioral intentions among the general adult population in Arizona. Resuscitation. March 2009:334-340. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.11.024
  5. 5.
    Gabriel R et al. Increase in bystander cardiopulmonary resuscitation in sweden during the last 15 years is mainly attributed to increased rates of “Chest Compression Only CPR. Circulation 134.suppl_1 (2016): A13201-A13201. aha. https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/circ.134.suppl_1.13201.
  6. 6.
    Bohn A, Lukas R, Breckwoldt J, Böttiger B, Van A. “Kids save lives”: why schoolchildren should train in cardiopulmonary resuscitation. Curr Opin Crit Care. 2015;21(3):220-225. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25922895.
  7. 7.
    White L, Rogers J, Bloomingdale M, et al. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation: risks for patients not in cardiac arrest. Circulation. 2010;121(1):91-97. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20026780.
  8. 8.
    Moriwaki Y, Tahara Y, Kosuge T, et al. Complications of bystander cardiopulmonary resuscitation for unconscious patients without cardiopulmonary arrest. J Emerg Trauma Shock. 2012:3. doi:10.4103/0974-2700.93094
  9. 9.
    Kashiwagi Y, Sasakawa T, Tampo A, et al. Computed tomography findings of complications resulting from cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2015;88:86-91. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25576982.
  10. 10.
    Beydilli H, Balcı Y, Işık Ş, Erbaş M, Acar E, Savran B. Resuscitation complications encountered in forensic autopsy cases performed in Muğla province. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2015;21(6):463-468. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27054637.
  11. 11.
    Boz B, Erdur B, Acar K, Ergin A, Türkçüer I, Ergin N. [Frequency of skeletal chest injuries associated with cardiopulmonary resuscitation: forensic autopsy]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008;14(3):216-220. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18781418.
  12. 12.
    Deliliga A, Chatzinikolaou F, Koutsoukis D, Chrysovergis I, Voultsos P. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) complications encountered in forensic autopsy cases. BMC Emerg Med. 2019;19(1):23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30819095.
  13. 13.
    Ondruschka B, Baier C, Bayer R, Hammer N, Dreßler J, Bernhard M. Chest compression-associated injuries in cardiac arrest patients treated with manual chest compressions versus automated chest compression devices (LUCAS II) – a forensic autopsy-based comparison. Forensic Sci Med Pathol. 2018;14(4):515-525. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30203237.
  14. 14.
    Friberg N, Schmidbauer S, Walther C, Englund E. Skeletal and soft tissue injuries after manual and mechanical chest compressions. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2019;5(3):259-265. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30649242.
  15. 15.
    Koga Y, Fujita M, Yagi T, et al. Effects of mechanical chest compression device with a load-distributing band on post-resuscitation injuries identified by post-mortem computed tomography. Resuscitation. November 2015:226-231. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.08.013
  16. 16.
    Wik L, Olsen J, Persse D, et al. Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation. 2014;85(6):741-748. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24642406.
  17. 17.
  18. 18.
    Seewald S, Obermaier M, Lefering R, et al. Application of mechanical cardiopulmonary resuscitation devices and their value in out-of-hospital cardiac arrest: A retrospective analysis of the German Resuscitation Registry. Schäfer A, ed. PLoS ONE. January 2019:e0208113. doi:10.1371/journal.pone.0208113
  19. 19.
    Zhu N, Chen Q, Jiang Z, et al. A meta-analysis of the resuscitative effects of mechanical and manual chest compression in out-of-hospital cardiac arrest patients. Crit Care. 2019;23(1):100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30917840.