Acilci.net

Kanama/Tromboz Riski Bulunan Hastalarda Acil Servis Antikoagülasyon Yönetimi

Yazılma zamanı 25/10/2019
Melis Efeoğlu

Merhaba. Bugün antikoagülan tedavi kullanmakta olan, ancak kanama riski ve/veya tromboz riski bulunan hastaların yönetiminden, warfarin özelinde bahsetmeye çalışacağım. Konu her ne kadar elektif şartlar için ele alınmış olsa da, bu yazının acil serviste girişim için bekleyen hastalar için (örn. Nefrostomi) faydalı olabileceğini düşünüyorum. Öncelikle, “oral antikoagülan alan hastada kanama yönetimi” yazımıza da bakmanızı öneririm. İyi okumalar.

Neden oral antikoagülanı kesmek istiyoruz?

Cerrahi veya invaziv işlem gereksinimi olan, veya halihazırda kanamakta olan hastada kanama veya mevcut kanamanın artması riskinden kaçınmak istiyoruz.

Neden oral antikoagülanı kesmekten çekiniyoruz?

Hastayı tromboemboli riski altında bırakmak istemiyoruz.

Neleri göz önünde bulundurmalıyız?​1​

  1. Tromboemboli riski :
  • Antikoagülan tedavisinin kesilmesi ile hastanın tromboembolizm riski, antikoagülanın hangi klinik endikasyon ile başlandığı ile ilişkilidir.
  • AF hastaları için CHADS2 skoru, VTE hastaları için en son geçirilen tromboembolik olayın zamanı ve altta yatan protrombotik risk faktörlerinin varlığı/yokluğu göz önünde bulundurulur (Tablo 1).
  • Prostetik kapak hastalarında, kapağın yeri, tipi ve geçirilmiş inme veya TİA öyküsü olup olmadığı göz önünde bulundurulur (Tablo 1).
  • Ayrıca, hastanın mevcut klinik durumu ile ilgili gerçekleştirilmesi düşünülen girişimin de tromboemboli riski göz önünde bulundurulur.

2. Kanama riski

  • Tromboemboli riskinde olduğu gibi, her hasta için farklıdır(Tablo 2).
  • Kanama öyküsü, mekanik mitral kapak, aktif kanser varlığı ve trombositopeni varlığı yüksek kanama riski ile ilişkili bulumuştur (BleedMAP skoru parametreleri).
  • HAS-BLED Skoru : Hipertansiyon, Anormal böbrek/karaciğer fonksiyonları, inme, kanama öyküsü veya yatkınlığı, labil INR, yüksek yaş (>65), ilaç/alkol kullanımı
  • Bunun yanı sıra, girişimin yapılacağı bölgenin vaskülaritesi de, kanama riskini öngörmek için kılavuzluk eder.  
  • Düşük kanama riskli hastalar için (dental girişimler, cilt eksizyonları) warfarinin 2-3 gün önceden kesilmesi uygun olabilir. Warfarin kesilmez de kanama meydana gelirse, genellikle kendini sınırlayıcı niteliktedir.
  • Orta- yüksek kanama riskli hastalar için : Tromboemboli riski düşük olan hastalarda warfarin 5 gün öncesinden kesilip, prosedürü takiben devam edilebilir (düşük riskli hastalar 1hafta-10 gün subterapötik antikoagülasyonu tolere edebilir).
  • Tromboemboli riski orta-yüksek olan hastalarda ise subterapötik antikoagülasyon döneminde tromboemboli riski daha yüksektir. Bu hastalarda, anfraksiyone heparin veya DMAH bu subterapötik dönem için köprü olarak kullanılabilir.

Cerrahi öncesi warfarinin kesilmesi

Prosedürden 5 gün öncesinden kesilmesi önerilir (warfarin eliminasyon yarı ömrü 36-42 saat).

Cerrahi sonrası warfarinin yeniden başlanması

Prosedüre bağlı kanama kontrol altına alındıktan ve hastanın orali açıldıktan itibaren ilk akşamında başlanabilir. Yüksek riskli prosedürler sonrası kanama riski devam ediyorsa, 1-2 gün geciktirilebilir.

Köprü antikoagülasyon

  • Tromboemboli riski yüksek hastalarda, warfarin stoplandıktan 36-48 saat sonra (cerrahiden 3 gün önce) DMAH başlanır ve cerrahi öncesi yaklaşık 24 saat öncesinde kesilir (kanama riski daha yüksek olan hastalarda bu süre arttırılabilir)(Şekil 1).  
  • Böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda ise DMAH son dozu yine daha önce kesilebilir, veya köprü antikoagülasyon yapılmaması düşünülebilir.
  • Cerrahi sonrası DMAH verilmesi için ise, EN AZ 24 saat beklenmelidir.
  • Cerrahi sonrası warfarinin başlanmasını takiben 2 ayrı ölçümde INR’nin terapötik aralıkta olduğunun görülmesi ile, DMAH stoplanabilir.

Acilde antikoagülasyon yönetimi​3​

Literatürde DMAH ile köprü koagülasyonunun yararının gösterilemediği çalışmalar mevcut olsa da, bu konuda randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. ​2​

  • Kanama riski minimal olan prosedürler için warfarin stoplanmayabilir. INR’nin terapötik sınırlar içerisinde olduğundan emin olunmalıdır.
  • Warfarinin etkilerinin döndürülmesi acil değilse (ör. prosedürden 1 gün önce), warfarin stoplanmalı ve Vit K1 uygulanmalıdır. Önerilen doz IV 3 mg’dır.
  • Warfarinin etkilerinin acilen geri döndürülmesi gerekiyorsa vit K1 ile birlikte prtotrombin kompleks konsantreleri (PCC) ve plazma kullanılmalıdır. Verilmesi gereken plazma miktarı 10-15 ml/kgdır. PCC dozları ise aşağıdaki tabloda gösterilmiştir (Tablo 3).

  1. 1.
    Ortel TL. Perioperative management of patients on chronic antithrombotic therapy. Blood. August 2012:4699-4705. doi:10.1182/blood-2012-05-423228
  2. 2.
    Sjögren V, Grzymala-Lubanski B, Renlund H, Svensson PJ, Själander A. Safety and Efficacy of Bridging With Low-Molecular-Weight Heparin During Temporary Interruptions of Warfarin: A Register-Based Cohort Study. Clin Appl Thromb Hemost. May 2017:961-966. doi:10.1177/1076029617706756
  3. 3.
    McCaughan B, Mar C. Guidelines on Perioperative Management of Anticoagulant and Antiplatelet Agents. Sydney: Clinical Excellence Commission. http://www.cec.health.nsw.gov.au/. Published November 2018. Accessed September 2019.