Acilci.net

Akut Pulmoner Emboli Kılavuzu 2019

Yazılma zamanı 23/09/2019
Yusuf Ali Altuncı

3

Yakın zamanda yayınlanan akut pulmoner emboli kılavuzunun​1​ öneri tablolarını, yaklaşım algoritmalarını ve işinize yarayacağını düşündüğüm metin özetini sizlerle paylaşıyorum. Tablolarda kullanılan kısaltmaların açıklamaları yazının en sonunda yer almaktadır. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar…

2019 Kılavuzundaki Yenilikler

Teşhis

  • Yaşa göre ayarlanan D-dimer veya klinik olasılık cut-off değerleri, sabit cut-off değerine alternatif olarak kullanılabilir.
  • PE’yi teşhis etmek için CTPA ve bir akciğer taraması kullanılırken radyasyon dozu hakkında güncel bilgiler verilmektedir.

Risk değerlendirmesi

  • Hemodinamik instabilite ve yüksek riskli PE’nin net bir tanımı verilmiştir.
  • PE şiddetinin ve erken PE ile ilişkili riskin, komorbidite / ağırlaştırıcı koşullar ve genel ölüm riski de eklenerek, değerlendirilmesi önerilir.
  • Klinik risk puanlarına dayanan “düşük riskli” hastalarda, RV disfonksiyonunun mevcut olabileceğine ve erken sonuçları etkileyeceğine dair net bir uyarı mevcuttur.

Akut fazda tedavi

  • Yüksek riskli PE için hemodinamik ve solunum desteği ile ilgili bölüm revize edildi.
  • Yüksek riskli PE için özel bir yönetim algoritması önerildi.
  • NOAC için uygun bir hastada antikoagülasyon tedavisi için ilk seçenek olarak NOAC tavsiye edilir; VKA’lar NOAC’lara bir alternatiftir.
  • Risk odaklı yönetim algoritması, klinik PE şiddetini, ağırlaştırıcı koşulları/komorbiditesi ve RV işlev bozukluğunun varlığını göz önüne alarak revize edildi.

İlk 3 aydan sonra kronik tedavi

  • VTE rekürrensine ilişkin risk faktörleri yüksek, orta veya düşük nüks riskine göre sınıflandırılmıştır.
  • PE için minör geçici veya reversible risk faktörü, devam eden herhangi bir risk faktörü veya tanımlanamayan risk faktörü varlıklarına göre, genişletilmiş antikoagülasyon için potansiyel endikasyonlar tartışılmıştır.
  • “Provake” ve “Unprovake” PE / VTE gibi terminoloji, kılavuzlar tarafından artık desteklenmemektedir, çünkü potansiyel olarak yanıltıcıdır ve antikoagülasyonun süresiyle ilgili karar vermede yardımcı değildir.
  • VTE rekürrens skorları, antikoagülasyon tedavisi alan hastalar için kanama skorlarına paralel olarak gösterildi ve tartışıldı.
  • Uzatılmış antikoagülasyon için daha düşük bir apixaban veya rivaroksaban dozu, tedavinin ilk 6 ayından sonra düşünülmelidir.

Kanserde PE

  • Edoxaban veya rivaroksaban LMWH’ye alternatif olarak düşünülmelidir, NOAC’larla artan kanama riski nedeniyle gastrointestinal kanserli hastaları için net bir uyarı mevcuttur.

Gebelikte PE

  • Gebelikte şüpheli PE için özel bir tanı algoritması önerilmiştir.
  • Gebelikte PE tanısında kullanılan prosedürlerle ilgili radyasyon hakkında güncel bilgiler verilmektedir.

Uzun süreli sekeller

  • Hastaneden topluma en uygun şekilde geçişi sağlamak için PE sonrası entegre bir hasta bakımı modeli önerilmiştir.
  • Hasta bakımı konusundaki belirtiler ve fonksiyonel sınırlama spektrumuna ait öneriler, sadece CTEPH için değil tüm PE sonrası hastalara genişletildi.
  • Akut PE sonrası hastanın takibi için yeni kapsamlı algoritma önerilmiştir.

Tanı

Venöz tromboembolik hastalık bilincinin artması ve invazif olmayan görüntüleme testlerinin, özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) pulmoner anjiyografinin (CTPA) sürekli artan mevcudiyeti, klinisyenlerin PE için tanısal bir çalışmayı geçmişe göre daha sık şüphelenme ve başlatma yaklaşımına yöneltmiştir. Bu nedenle, modern dönemde PE için invazif olmayan tanı stratejilerini değerlendirirken, hastalığın oldukça düşük test öncesi olasılığına sahip hasta popülasyonlarında PE’yi güvenli bir şekilde hariç tutabilmelerinin sağlanması önemlidir. Tersine, pozitif bir test antikoagülan tedavi endikasyonunu belirlemek için yeterli bir özgüllüğe sahip olmalıdır.

Akut PE’nin klinik belirti ve semptomları spesifik değildir. Çoğu durumda, dispne, göğüs ağrısı, presenkop veya senkop veya hemoptizi hastalarında PE’den şüphelenilmektedir. Hemodinamik dengesizlik, ciddi derecede azalmış hemodinamik rezerv, merkezi veya yaygın PE’yi gösterdiği için nadir fakat önemli bir klinik sunum şeklidir. Senkop oluşabilir ve hemodinamik instabilitenin prevalansı ve RV disfonksiyonu ile ilişkili olabilir

Santral PE’de dispne akut ve şiddetli olabilir; küçük periferik PE’de, genellikle hafiftir ve geçici olabilir. Önceden kalp yetmezliği veya akciğer hastalığı olan hastalarda, kötüleşen dispne PE’nin tek belirtisi olabilir. Göğüs ağrısı sık görülen bir PE semptomudur ve genellikle pulmoner enfarktüse neden olan distal emboli nedeniyle plevral irritasyona neden olur. santral PE’de göğüs ağrısı, muhtemelen RV iskemisini yansıtan ve akut koroner sendromdan veya aort diseksiyonu ayırıcı tanıları gerektiren tipik anjina karakterine sahip olabilir.

Semptomlara ek olarak, VTE için predispozan faktörler, mevcut predispozan faktörlerin sayısı ile hastalığın artan klinik olasılığını belirlemede önemlidir; ancak, PE’li hastaların % 40’ında predispozan faktör bulunamamıştır. Hipoksemi sık görülür, ancak hastaların ≤% 40’ında normal arteriyel oksijen satürasyonu (SaO2) ve% 20’sinde normal alveoler-arteriyel oksijen gradyanı vardır. Hipokapni de sıklıkla mevcuttur. Göğüs röntgeni sıklıkla anormaldir ve bulguları PE’de genellikle spesifik olmasa da, diğer dispne veya göğüs ağrısı nedenlerini dışlamak için faydalı olabilir.

RV strain göstergesi olan elektrokardiyografik değişiklikler (örneğin V1 V4’te T dalgalarının inversiyonu, V1’de QR paterni, S1Q3T3 paterni ve inkomplet veya tam sağ dal bloğu gibi) genellikle daha ağır PE vakalarında bulunur; daha hafif vakalarda, tek anormallik, hastaların % 40’ında bulunan sinüs taşikardisi olabilir. Son olarak, en sık atriyal fibrilasyon olan atriyal aritmiler, akut PE ile ilişkili olabilir.

Klinik (ön test) olasılık değerlendirmesi

Semptomların ve klinik bulguların, VTE için predispozan faktörlerin varlığı ile kombinasyonu, şüpheli PE hastalarının, doğrulanmış PE’nin artan gerçek prevalansına karşılık gelen farklı klinik veya ön test olasılık kategorileri olarak sınıflandırılmasını sağlar. Bu ön test değerlendirmesi, dolaylı (ampirik) klinik kararlarla veya tahmin kurallarını kullanarak yapılabilir. Test sonrası (yani bir görüntüleme testinden sonra) PE’nin olasılığı, sadece teşhis testinin özelliklerine değil, aynı zamanda ön test olasılığına da bağlı olduğundan, bu, PE için tüm teşhis algoritmalarında önemli bir adımdır. Kullanılan puandan bağımsız olarak, onaylanmış PE’li hastaların oranının düşük olasılık kategorisinde % 10, orta olasılık kategorisinde% 30 ve yüksek olasılık kategorisinde% 65 olması beklenebilir.

Pulmoner emboli için tanısal testlerin aşırı kullanılmasından kaçınılması

Dispne veya göğüs ağrısı olan her hastada PE’nin aranması, yüksek maliyetlere ve gereksiz istenmiş testlerin komplikasyonlarına neden olabilir. Acil servis hastaları için, klinik gerekçelerle, PE olma olasılığı çok düşük olan hastaların tanısal çalışmaya başlanmaması gereken hastaları seçmek amacıyla Pulmoner Embolizm dışlama Kriterleri (PERC) geliştirilmiştir. Prospektif validasyon çalışmasının sonuçları ve randomize inferiority yönetim çalışmasının sonuçları, düşük PERC kuralının tüm kriterlerini karşılayan düşük klinik olasılığı olan hastalarda PE’nin güvenli bir şekilde dışlanabileceğini önermiştir.

D-dimer

D-dimer düzeyleri, akut tromboz varlığında, aynı anda pıhtılaşma ve fibrinoliz aktivasyonundan dolayı plazmada yükselir. D-dimer testinin negatif prediktif değeri yüksektir ve normal bir D-dimer seviyesinde akut PE veya DVT olası değildir. Diğer taraftan, artmış D-dimer seviyelerinin pozitif prediktif değeri düşüktür ve D-dimer testi PE’nin onaylanması için yararlı değildir. Acil serviste, negatif bir ELISA D-dimer, klinik olasılıkla birlikte, PE şüphesi olan hastaların % 30’unda başka testler yapmadan hastalığı dışlayabilir.

Yaşa göre ayarlanmış cut-off kullanımı yaşlılarda D-dimer testinin performansını artırabilir. Çok uluslu bir prospektif yönetim çalışması onaylanmış yaş ayarlı bir cut-off değerini değerlendirmiştir. (> 50 yaş arası hastalarda her yaş için 10 mg/L) Yaş ayarlaması (‘standart’ 500 mg/L yerine), yanlış negatif bulgular olmaksızın PE’nin % 6,4’ten 30’a kadar dışlanabileceği hasta sayısını arttırmıştır.

Ekokardiyografi

Akut PE, ekokardiyografi ile saptanabilen RV aşırı basınç yüklenmesine ve fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. RV’nin kendine özgü geometrisi göz önüne alındığında, RV boyutu veya fonksiyonu hakkında hızlı ve güvenilir bilgi sağlayan ayrı bir ekokardiyografik parametre yoktur. Bu nedenle PE tanısında ekokardiyografik kriterler çalışmalar arasında farklılık göstermektedir. Bildirilen % 40-50 negatif prediktif değeri nedeniyle, negatif bir sonuç PE’yi dışlayamaz. Öte yandan, RV aşırı yük veya fonksiyon bozukluğu belirtileri akut PE yokluğunda da bulunabilir ve eşlik eden kardiyak veya solunum yolu hastalığına bağlı olabilir.

Ekokardiyografik inceleme, şüpheli PE’li hemodinamik olarak stabil olan hastalarda rutin tanısal çalışmanın bir parçası olarak zorunlu değildir, ancak akut dispnenin ayırıcı tanısında yararlı olabilir. Yüksek riskli PE hariç, RV aşırı yüklenme veya fonksiyon bozukluğunun ekokardiyografik belirtilerinin olmaması, hemodinamik dengesizliğin nedeni olarak PE’yi pratikte dışlar. İkincil olarak, ekokardiyografi, şok nedeninin ayırıcı tanısında, perikardiyal tamponad, akut kapak disfonksiyonu, şiddetli global veya bölgesel LV disfonksiyonu, aort diseksiyonu veya hipovolemi tespit edilerek daha fazla yardımcı olabilir.

Şüpheli PE’li ve hemodinamik olarak kötü hastada, özellikle spesifik ekokardiyografik bulgular ile birlikte, RV basıncı aşırı yük belirtileri (60/60 işareti, McConnell işareti veya sağ kalp trombüsü), eğer acil BT anjiyografi yoksa, PE acil reperfüzyon tedavisi için yeterlidir. Klinik olasılığı yüksek olan ve RV basıncı aşırı yüklenmesi için belirgin başka bir nedeni olmayan hastada uygulanabilir.

Kompresyon ultrasonografi

Vakaların çoğunda PE, alt ekstremitede DVT’den kaynaklanır. Nadiren üst ekstremite DVT’si görülür (çoğunlukla venöz kateterizasyonun ardından). Şüpheli PE’nin belirlenmesinde CUS, dört noktalı basit bir muayene ile sınırlanabilir (bilateral kasık ve popliteal fossa). DVT için doğrulanmış tek tanısal kriter, bir pıhtı varlığını belirten venin yetersiz kompresyonudur. Akış ölçümleri güvenilir değildir. Pozitif proksimal CUS sonucunun PE için yüksek pozitif prediktif değeri vardır. CUS’nin düşük duyarlılığı (% 41) ile birlikte yüksek tanısal özgüllüğü (% 96) yeni bir meta-analiz ile gösterilmiştir. CUS, BT kontrendikasyonları olan hastaların tanısal stratejisinde yararlı bir prosedürdür. Şüpheli PE’de pozitif proksimal CUS olasılığı, bacak damarlarıyla ilgili belirti ve semptomları olan hastalarda asemptomatik hastalardan daha yüksektir. Acil servise hemodinamik dengesizlik ve PE şüphesi ile başvuran hastalarda kardiyak ultrason ile venöz ultrasonun kombinasyonu, özgüllüğü daha da artırabilir. Tersine, RV disfonksiyonu belirtileri olmayan ekokardiyogram ve normal venöz ultrasonu, bir çalışmada yüksek (% 96) negatif prediktif değeri ile PE dışlanmıştır.

Anahtar mesajlar

  1. Hemodinamik instabilite ile başvuran hastalarda, yüksek riskli PE’yi diğer akut hayatı tehdit eden durumlardan ayırmak için hızlı, acil olarak yatak başı TTE’yi uygulayın.
  2. Akut PE’den şüpheleniyorsanız, hastanın kanaması ya da bu tedaviye mutlak kontrendikasyonları yoksa tanı çalışmaları devam ederken en kısa sürede antikoagülasyon tedavisi başlayın.
  3. PE için standart, önceden test edilmiş klinik olasılık değerlendirmesi ve D-dimer testi de dahil olmak üzere önerilen, doğrulanmış teşhis algoritmalarını kullanın. Bu gereksiz, pahalı ve potansiyel olarak zararlı görüntüleme testlerinden ve radyasyona maruz kalmaktan kaçınmaya yardımcı olur.
  4. Eğer CTPA raporunda tek bir subsegmental PE raporlanmışsa, yanlış pozitif bulgu olasılığını göz önünde bulundurun. Bulguları tekrar radyologla tartışın ve/veya yanlış tanıdan ve gereksiz, potansiyel olarak zararlı antikoagülasyon tedavisinden kaçınmak için ikinci bir görüş isteyin.
  5. Hemodinamik instabilitesi olmayan bir hastada, PE’nin onaylanmasının ardından klinik bulgular, RV’nin büyüklüğü ve/veya fonksiyonunun değerlendirilmesi ve uygun şekilde laboratuvar biyobelirteçleri içeren ileri risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu, yüksek risk altındaki hastalar için reperfüzyon tedavisi veya izlemin gerekliliği konusunda veya düşük risk altındaki hastalar için ayaktan tedavi, erken taburcu olma ve antikoagülasyona devam etme seçeneğini göz önüne aldığınızda karar vermenize yardımcı olabilir.
  6. Yüksek riskli PE’yi teşhis ettiğinizde (ya da güçlü şüphede), hastanın risk profilini ve hastanın kullanabileceği kaynakları ve uzmanlığı göz önünde bulundurarak, hastanenizdeki en iyi reperfüzyon seçeneğini (sistemik tromboliz, cerrahi embolektomi veya kateter odaklı tedavi) seçin. Orta derecede risk taşıyan PE hastalarında reperfüzyon birinci basamak tedavi değildir, ancak durum kötüleştiğinde acil durum planını hazır bulundurmak için yönetim stratejisini ekibinizle birlikte planlamanız gerekir.
  7. Hastanın, bu ilaç türüne kontrendikasyonları olmadıkça ‘geleneksel’ LMWH+VKA rejimi yerine NOAC ile antikoagülasyonu tercih edin.
  8. Unutmayın ki, ciddi geçici/geri dönüşlü risk faktörü nedenli akut PE dışında, ilk PE atağından sonra yaşam boyu devam eden VTE nüksü riski vardır. Sonuç olarak, ilk 3 – 6 aylık antikoagülasyonun ardından hastayı tekrar inceleyin, tedavinin yararlarına karşı devam eden riskleri tartışın ve hastanın tercihini de dikkate alarak antikoagülan tedavisinin uzatılmasına ve dozuna karar verin. Yıllık aralıklarla Düzenli takip muayeneleri önermeyi unutmayın.
  9. Gebe bir hastada PE’den şüpheleniyorsanız, hamilelik sırasında güvenle kullanılabilecek CTPA veya V/Q akciğer taraması dahil teşhis seçenekleri ve algoritmaları göz önünde bulundurun.
  10. Akut PE sonrası hastalar izlemde kaybedilmemelidir. Olası VTE rekürrensi, kanseri veya antikoagülasyonun kanama komplikasyonları olup olmadığını kontrol etmenin yanı sıra, hastaya sürekli veya yeni başlayan bir dispne veya fonksiyonel sınırlama olup olmadığını sorun. Eğer öyleyse, CTEPH veya kronik tromboembolik hastalığı dışlamak ve komorbiditeyi veya ‘basit’ kondisyon kaybını tespit/tedavi etmek için aşamalı teşhis çalışması uygulayın. Asemptomatik bir hastada takip görüntüleme rutin olarak önerilmemektedir, ancak CTEPH gelişimi için risk faktörleri olan hastalarda düşünülebilir.

Kısaltmalar

BP=Kan basıncı; CT=bilgisayarlı tomografi; CTPA=bilgisayarlı tomografik pulmoner anjiyografi/anjiyogram; CTEPH=Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon; CUS=kompresyon ultrasonografi; DVT=derin ven trombozu; INR=uluslararası normalleştirilmiş oran; LMWH=düşük moleküler ağırlıklı heparin; MRA=manyetik rezonans anjiyografi; NOAC(lar)=yeni K vitamini antagonist olmayan oral antikoagülan(lar); OR=odds ratio; PE=pulmoner emboli; TTE=transtorasik ekokardiyografi; UFH=fraksiyone edilmemiş heparin; VKA=K vitamini antagonisti; V/Q = ventilasyon/perfüzyon (akciğer sintigrafisi); VTE=venöz tromboembolizm

Kaynak

  1. 1.
    Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz405