Acilci.net

RSI’de hangisi önce? Sedatifler vs NMBA’lar

Yazılma zamanı 07/06/2019
Erkman Sanrı

3

Acil servislerde çok sık yaptığımız kritik uygulamaların başında acil entübasyonlar gelmekte. Acil entübasyonda en sık kullanılan yöntem; hızlı ardışık entübasyondur (RSI). RSI acil servisteki entübasyonların %85’inde, yoğun bakımdaki acil entübasyonların ise %75’inde kullanılmakta​1–3​. Bildiğiniz üzere; oldukça yaygın kullanılan RSI uygulamasını, sedatif ve nöromüslüker blokör (NMB) ajanları ardışık vererek gerçekleştiriyoruz. Peki RSI de hangi ajan daha önce verilmeli? Sedatifler mi? Nöromüsküler Blokörler mi?

Sanırım bir çoğunuz bu soruya ‘Tabii ki önce Sedatifler sonra NMB’ler uygulanmalı’ şeklinde cevap verdiniz. Çünkü geleneksel olarak öneriler ve acil uygulaması bu şekilde. Ancak, her ne kadar bu 2 ilaç grubu ard arda hızlıca veriliyor olsa da, literatürde RSI için hangi ajanın daha önce verilmesi gerektiği ile ilgili önermeler ampirik verilere dayanmıyor. Sedatif ajanlar hastanın bilinçsizleşmesini sağlarken, erken kullanılmaları hipoksemi ve apneye sebep olabilir. Bu da optimal entübasyon koşullarının oluşmasını erteler​4​. NMB’ler ise kas gevşemesi sağlayarak larengeal görüşü artırır, entübasyon başarısını artırır ve entübasyona bağlı komplikasyonları azaltır​5–7​.

Birçok klinisyenin RSI’de önce sedatifleri kullanmayı tercih etmesinin sebebi hastanın paralize olduğunda bilinçli olmamasını ve bu deneyimi hatırlamamasını sağlamaktır. Ancak kullanılan NMB ve sedatif ajanların etki başlangıç süreleri dikkatlice göz önünde bulundurulursa önce NMB vermenin bu anlamda sorun yaratmayacağı akılda tutulmalıdır ki bu yöntemi birçok klinisyen kullanmaktadır.

Örnek Olgu

Yani örnek olarak bir hastada RSI için Roküronyum ve Ketamin kullanacağımızı varsayalım. Roküronyum etki başlangıç süresi 1-2dk ve Ketaminin etki başlangıç süresi 1dk’dır. Yani aynı anda verilseler, etkilerinin başlaması aşamasında aralarında 30sn-1dk gibi bir süre farkı var. Bu önermeden hareketle, önce Roküronyum verilip 15-20 sn sonrasında Ketamin verilirse önce sedatif etki, hemen sonrasında ise Roküronyumun NMB etkisi başlayacaktır. Böylece klinisyenlerin RSI’de önce sedatifleri vermelerinin sebebi olan hastanın paralize olduğunda bilinçli olması sorunsalı ortadan kalkacaktır. Buna ek olarak NMB ajan daha erken verildiği için total apne süresi kısalacaktır.

Güvenli apne zamanı (apne ile hipoksemi arasındaki süre) her hasta için değişkenlik göstermektedir. Bu süre hastanın yaşı, BMI’sı, komorbiditeleri veya hastada kullanılan preoksijenizasyon metodu gibi değişkenlere bağlı olarak saniyeler ile dakikalar arasında değişebilir. Hangi hastada güvenli apne süresinin ne kadar olduğunu öngörmek mümkün olmadığından total apne süresini mümkün olduğunca kısa tutmak acil entübasyonlarda RSI’nin temel hedefleri arasında olmalıdır​4​.

Yukarıdaki paragrafta bahsettiğim gibi ilaç etki başlangıç süreleri hesaplanarak RSI’de önce NMB sonrasında sedatif uygulamak total apne süresini kısaltacaktır.

Literatürde acil entübasyonda RSI uygulamasında önce sedatifler mi yoksa NMB ajanlar mı kullanılmalıdır sorusuna yanıt arayan çok çalışma bulunmamakta. Ancak konu ile alakalı literatürde bulabildiğim dikkat çekici bir çalışma üzerinden tartışmaya devam etmek istiyorum…

Bir Çalışma…

Driver ve ark.’nın bu yıl Academic Emergency Medicine ‘da yayınlanan gözlemsel çalışmasında​4​ RSI’de Sedatif ve NMB’lerin sırasının apne süresine etkileri araştırılmış. Bu çalışmanın birçok kısıtlılığı bulunmakta. Anca​*​k konu ile alakalı dikkat çekici çok çalışma olmaması sebebiyle bu çalışmanın sonuçlarının tartışmaya değer olduğunu düşünüyorum.

Çalışmanın verileri; başka bir randomize kontrollü çalışmanın verileri kullanılarak edinilmiş. Hastalar 2 grupta incelenmiş:

  • Grup 1: ilk önce sedatif sonra NMB kullanılan hastalar. n=153 (%27)
  • Grup 2: ilk önce NMB sonra sedatif kullanılan hastalar. n=409 (%73)

Sonlanımlar:

  • Birincil Sonlanım: Apne zamanı. İlk RSI ajanının uygulandığı zamandan laringoskopun çıkarıldığı zamana kadar geçen süre.
  • İkincil Sonlanımlar: İlk entübasyon denemesinde geçen süre, ilk entübasyon denemesinin başarısı, hipoksemi

Dahil Edilenler ve Dışlananlar:

Çalışmaya; 18 yaş ve üzeri, RSI’de sedatif ajan (ketamin veya etomidat) ve NMB (süksinilkolin veya roküronyum) almış olan ve bu 2 ajanı 30 sn’lik zaman penceresinde almış olan hastalar dahil edilmiş.

RSI ajanlarının uygulanma süreleri arasında >30 sn olan, RSI’de başka ajan kullanılmış olan (örn: propofol, midazolam) ve ilk denemede entübe edilemeyen hastalar dışlanmış.

Sonuçlar

  • İlk önce NMB ajan kullanılan grupta (grup 2) apne zamanında grup 1’e göre 6 sn’lik düşüklük izlenmiş (birincil sonlanım)
  • İkincil sonlanımlarda anlamlı fark izlenmemiş

Kısıtlılıklar

Çalışmanın birçok kısıtlılığı dikkat çekiyor. Öncelikle sadece bahsi geçen 4 ajan çalışmaya dahil edilmiş. Propofol veya midazolam gibi sık kullanılan diğer RSI ajanları için genelleme yapmak mümkün gözükmüyor. Başka bir kısıtlılık; sadece ilk entübasyon denemesi başarılı olan hastalar dahil edilmiş. Hastaların %70’inde önce NMB ajanları %30’unda önce sedatif ajanlar kullanılmış. Hale hazırda başka bir RKÇ’nin verileri kullanıldığı için grupların dağılımı homojen değil. Yine hangi hastada neye göre ilk olarak NMB veya sedatif tercih edildiği bilinmiyor. Görünüşe göre araştırmacılar günlük RSI pratiklerinde sıklıkla önce NMB ajanlar kullanmayı tercih ediyorlar. Bu durum ciddi bias yaratmakta. Önce NMB alan hastalarda apne zamanı daha düşük çıkmış ancak çalışmada bunun klinik anlamı ile ilgili bir değerlendirme bulunmamakta. Örneklem boyutu yetersiz gözüküyor ve çalışmada bununla alakalı bir açıklama yok. Bunlara ek olarak, sedatifleri ilk önce kullanmayı tercih eden klinisyenlerin ilk önce NMB ajan kullanmama konusunda en çok çekindikleri konuların başında gelen hastaların yaşadıkları deneyimleri hatırlayıp hatırlamadıkları konusu çalışmada değerlendirilmemiş.

SON SÖZ

Bence bu çalışmanın en dikkat çekici özelliği, literatürde neredeyse hiç tartışılmayan bir konuyu tartışmaya açmış olması. Driver ark. RSI’de ilk önce NMB sonrasında (<30sn) sedatif uygulanan hastalarda apne zamanı daha kısa bulunmuş. Apne zamanının kısalmasının klinik etkilerini ve hastaların yaşadıklarını hatırlayıp hatırlamadığını değerlendiren, örneklem boyutu yeterli, prospektif randomize kontrollü bir çalışmanın literatüre ışık tutacağı düşüncesindeyim.

  1. 1.
    Brown CA III, Bair AE, Pallin DJ, Walls RM. Techniques, Success, and Adverse Events of Emergency Department Adult Intubations. Annals of Emergency Medicine. April 2015:363-370.e1. doi:10.1016/j.annemergmed.2014.10.036
  2. 2.
    De Jong A, Molinari N, Terzi N, et al. Early Identification of Patients at Risk for Difficult Intubation in the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med. April 2013:832-839. doi:10.1164/rccm.201210-1851oc
  3. 3.
    Mosier JM, Sakles JC, Stolz U, et al. Neuromuscular Blockade Improves First-Attempt Success for Intubation in the Intensive Care Unit. A Propensity Matched Analysis. Annals ATS. May 2015:734-741. doi:10.1513/annalsats.201411-517oc
  4. 4.
    Driver BE, Klein LR, Prekker ME, et al. Drug Order in Rapid Sequence Intubation. Heard KJ, ed. Acad Emerg Med. March 2019. doi:10.1111/acem.13723
  5. 5.
    Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, Martinez J, Preston C. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med. 1999;17(2):141-143. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10102312.
  6. 6.
    Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, et al. Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. British Journal of Anaesthesia. June 2018:1381-1393. doi:10.1016/j.bja.2017.11.106
  7. 7.
    Wilcox SR, Bittner EA, Elmer J, et al. Neuromuscular blocking agent administration for emergent tracheal intubation is associated with decreased prevalence of procedure-related complications*. Critical Care Medicine. June 2012:1808-1813. doi:10.1097/ccm.0b013e31824e0e67