Acilci.net

Spontan İntraserebral Kanamada Son Gelişmeler

Yazılma zamanı 05/06/2019
Öner Bozan

1

1İntraserebral kanama (İSK), tüm inmelerin yaklaşık %10 ila %20’sini oluşturur ve iskemik inmelerden daha yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. İSK için reçeteli ilaçlar dahil birçok değiştirilebilir risk faktörü tanımlanmıştır. Kranial bilgisayarlı tomografi (BT), akut İSK tanısı için tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Birkaç BT parametresi hematom büyümesini ve nörolojik kötüleşmeyi öngörebilir. Bu BT parametreleri, klinik kriterler ile birlikte, hematom genişlemesini öngörmek ve pratik skor şeması oluşturmak için kullanılmıştır. Yüksek morbidite ve mortaliteye rağmen, İSK sonrası klinik sonucu iyileştirdiği gösterilen herhangi bir spesifik girişim yoktur. Son üç yılda, antiplatelet ve oral antikoagülan (OAC) ile ilişkili İSK (OAC-İSK) ‘nin tersine çevrilmesi, akut kan basıncı düşürülmesi, intraventriküler kanamanın (IVH) intraventriküler alteplase uygulaması ile temizlenmesi ve dekompresif kranyektomi ile ilgili önemli araştırmalar yapılmıştır.

İntraserebral Kanama Risk faktörleri

İSK için değiştirilebilir risk faktörleri arasında arteriyel hipertansiyon (Şekil 1), aşırı alkol tüketimi, düşük LDL düzeyi, düşük serum trigliserit düzeyleri, reçeteli ilaçlar, mevcut sigara içiciliği ve kötüye kullanılan ilaçlar (örneğin, kokain, eroin, amfetaminler ve efedrin) bulunmaktadır.  Arteriyel hipertansiyonun ABD’deki yetişkinler arasındaki tahmini prevalansı % 45,6’dır ve değiştirilebilen en önemli risk faktörlerinden biridir. Siklooksijenaz (COX) inhibitörleri, P2Y12 inhibitörleri, oral antikoagülanlar (OAC’ler), seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar) ve statinler gibi bazı reçeteli ilaçlar da İSK riskinde bir artış ile ilişkilendirilmiştir. COX-1 enzim inhibitörleri (örneğin aspirin) ile ilişkili trombosit inhibisyonu ve P2Y12 purinoreseptör antagonistleri (örneğin, klopidogrel, ticagrelor, prasugrel ve cangrelor), İSK hacim büyümesinde artış ve daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir. 82.576 hastayla yapılan retrospektif bir çalışmasında, antiplatelet tedavisi almayan hastalarla kıyaslandığında çift antiplatelet kullanan hastaların İSK sonrası hastane içi mortalitesi daha yüksekti.

Şekil 1. Arteriyel hipertansiyona bağlı intraserebral kanama.

(A) pons görsülen hiperdens kanama.

(B) Sol medial talamusta ortalanmış hiperdens kanama. Her iki konum da uzun süredir devam eden hipertansif arteriyopati ile ilgili kanama için tipiktir.

SSRI’lar/statinler ve İSK arasında zayıf bir ilişki kurulmuştur. SSRI’lar trombositlere serotonin geri alımını inhibe ederek antiplatelet etkilere neden olur. Büyük bir retrospektif kohort çalışmasında, SSRI kullanımı, artan İSK riski ile ilişkiliydi. Bu etki, ilk 30 günüde ve OAC’lerle birlikte kullanıldığında en belirgindi.

“Kolesterol Seviyelerinde Agresif Redüksiyonla İnmenin Önüne Geçme” (SPARCL) çalışmasında statinlerin ‘iskemik inme veya İSK öyküsü olan hastalarda’ sonraki İSK riskini potansiyel olarak arttırdığı öne sürülmüştür. SPARCL çalışmasının yayınlanmasından bu yana, öncelikle retrospektif çalışmalardan elde edilen veriler statin kullanımının İSK için bir risk faktörü olduğunu doğrulayamamış ve hatta bazıları statin kullanımının mortaliteyi iyileştirdiğini öne sürmüştür.  İskemik inme veya İSK öyküsü olan hastaların meta-analizinde, her iki grupta da kötü fonksiyonel sonuç ve tüm nedenlere bağlı ölümlerde istatistiksel olarak anlamlı bir risk azalması görüldü.  İSK’nin lober lokalizasyonu, çoklu kanamalar veya çoklu mikro kanamalar, İSK’li hastalarda statin kullanımı açısından yüksek riski işaret edebilir. Bununla birlikte, statinler/SSRI’lar ve İSK arasındaki ilişki daha güçlü prospektif çalışmalarla aydınlatılmalıdır.

İSK, OAC kullanımının en korkulan komplikasyonudur. CROMIS-2(“Akut iskemik inme veya geçici iskemik atak sonrası atriyal fibrilasyon için antikoagüle edilmiş hastalarda serebral mikrokanamalar ve intrakranial kanama riski”) çalışması, geçici iskemik atak veya iskemik inme sonrası OAC’ye başlayan 1409 hastayla yapılan ve OAC-İSK için risk faktörlerinin tanımlandığı güncel, prospektif gözlemsel ve çok merkezli bir çalışmadır. Takip süresince İSK ile ilişkili olduğu görülen değişkenler yalnızca serebral mikrokanama ve diabetes mellitus varlığıydı.  Otörler, görüntülemede gözlenen serebral mikrokanamaların, kanama eğilimini arttıran bir arteriopati belirteci olabileceğini öne sürmüştür. İlginç bir şekilde, yaygın olarak kullanılan “HAS-BLED” skoru, İSK’lı hastalarla İSK’sız hastalar arasında bağımsız olarak farklılık göstermemiştir. HAS-BLED skoru: hipertansiyon, anormal böbrek / karaciğer fonksiyonu, inme, kanama öyküsü veya yatkınlık, labil INR değerleri, yaşlılık [en az 65 yaş] ve eşlik eden uyuşturucu/alkol. Bu risk faktörlerinin ve her bir risk faktörünün ne kadar etkili olduğunun kesin olarak tanımlanmasıyla, atriyal fibrilasyon ortamında sekonder iskemik inmenin önlenmesi açısından hastaya-özel tedavi yaklaşımının sağlanması mümkün olacaktır. Örneğin İSK riski iskemik inme riskinden fazla olan hastalarda sol atriyal apendiksin kapatılması faydalı bir yaklaşım olabilir. Serebral amiloid anjiyopati(CAA), İSK için modifiye-edilemez bir risk faktörü olup arteryel hipertansiyon ilişkili İSK’den ziyade rekürren İSK riskinde bir artışla ilişkildir. Apolipoprotein E (ApoE) alelleri, sporadik CAA gelişimi için önemli genetik risk faktörleridir. Örneğin, ε4 allel sayısı, CAA ile ilişkili lober İSK’nin klinik şiddeti ile ilgilidir. ε2 ayrıca CAA ile ilişkili lober İSK riskinde artış ile de ilişkilidir.

Lober İSK’li hastalarda, patolojik olarak derecelendirilmiş orta veya şiddetli CAA, bağımsız olarak subaraknoid kanama ve BT’de ‘parmak benzeri çıkıntılar’ ve ayrıca bir ApoE genotipi ile ilişkiliydi. Bu tanısal kriterler, CAA ile ilişkili İSK’nin tanınmasında yardımcı olabilir.

Görüntülemede Hematom Genişlemesinin Belirleyicileri

İSK’lı hastalarda hematom büyümesi kötü sonuçla ilişkili bir risk faktörüdür. Bu nedenle, hematom genişlemesinin görüntüleme belirleyicileri (prediktör) önemli bir araştırma alanı olmaya devam etmektedir. BT anjiyografide (BTA) “spot sign” hematom genişlemesi ve kötü fonksiyonel sonuç için bir prediktör olarak tanımlanmıştır. Ayrıca BTA’daki spot sign, İSK başlangıcından BTA çekimine kadar geçen süre ile ters orantılıdır.  Buna ek olarak, büyük bir hasta meta-analizinde, BTA nokta işaretinin varlığı, bilinen prediktörlerin kullanıldığı bir ‘hematom genişlemesi tahmin modeline’ önemli bir katkı yapmamıştır.

Son zamanlarda yapılan birkaç çalışma, hematom genişlemesini öngörmek için spesifik BT parametrelerini inceledi. Li ve arkadaşları, hematom genişlemesini öngörmek için “harman işareti (blend sign)” adlı bir BT bulgusu tanımladılar. Blend sign, hipodens bir alanın, iyi bir sınırla, hiperdens bir İSK’ın içine harmanlanması (karışması, kaynaşması) olarak tanımlanmıştır. Li ve ark. kohortunda ilk BT zamanı, başlangıçtaki hematom hacmi ve ilk BT’de “harman işareti” varlığı hematom büyümesinin bağımsız prediktörleriydi. “Harman işareti” aynı zamanda nörolojik bozulmayı öngörme açısından spot sign benzer pozitif prediktif değere sahiptir ve BTA mevcut olmadığında yararlı bir BT markerı’dır.

Blend sign’a benzer şekilde “black hole sign”(kara delik işareti) de hematom genişlemesini öngören bir başka BT işaretidir. Black hole sign; düzgün sınırlı hiperdens bir İSK içinde kapsülasyon gösteren hipodens bir alan olarak tanımlanmıştır (Şekil 2). “Blend sign”a benzer şekilde, ilk BT zamanı, başlangıç hematom hacmi ve başlangıç BT’de “black hole sign” varlığı hematom büyümesinin bağımsız prediktörleriydi. Özellikle, her iki işaret de İSK yatağındaki heterojenliğin yansımalarıdır. Bu işaretlerin varlığı iki ayrı zaman diliminde kanamayı temsil edebilir. Ek olarak, Morotti ve arkadaşları, BTA’da spot sign ile birlikte BT’de hematom içinde herhangi bir hipodensite saptanmasının, hematom genişlemesini öngörme açısından, tek bir işaretten daha üstün olduğunu göstermiştir.

Şekil 2. Pozitif “black hole sign” olan sol putaminal kanama. Hipodens, yuvarlak kara delik ve hiperdens kanama arasında iyi tanımlanmış bir sınır vardır.

Hematom Büyümesini Öngördüren Skorlamalar

Hematom genişlemesini doğru bir şekilde tahmin edebilen skor şemaları, gelecekteki araştırmalar için yararlı araçlardır.  Bir İSK’li hasta popülasyonundan rastgele seçilen hastalarda etkinlik göstermeyen bazı girişimler, yüksek risk grubundaki diğer bir hasta grubunda etkinlik gösterebilir. Önceki çalışmalarda yüksek ve düşük İSK yayılma riski açısından hastalar ayırt edilmedi; bu durum, randomizasyona rağmen önemli bir rezidüel kafa karıştırıcı olabilir. Pratik bir başlangıç puanı, bu karışıklığı giderebilir veya post-hoc uyarlanmış analize imkan sağlayabilir. Hematom genişlemesini öngörmek için sunulan üç puanlama sistemi “BRAIN” skoru (Tablo 1), “BAT” puanı (Tablo 2) ve Brouwers ve ark. 9 puanlık tahmin skoru (Tablo 3).

Tablo – 1  Brain Skoru
BileşenlerPuan
Bazal intraserebral kanama (ICH) hacmiSkor başına mililitre: ≤10 = 0; 10-20 = 5; > 20 = 7
Rekürren iskEvet = 4
Başlangıçta warfarin ile antikoagülasyonEvet = 6
İntraventriküler genişlemeyeHayır = 0, Evet = 2
Semptom başlangıcından ilk BT’ye kadar geçen süreyi kapsar≤1 = 5; 1–2 = 4; 2–3 = 3; 3–4 = 2; 4–5 = 1; >5 = 0
Total Skor0-24
Tablo – 2  BAT Skoru
BileşenlerPuan
Blend signEvet = 1
Herhangi bir hipodensiteEvet = 2
Başlangıçtan kontrastsız bilgisayarlı tomografiye kadar geçen süre (<2.5 saat, ≥2.5 saat)<2.5 saat = 2
Total skor0-5
Tablo – 3  Brouwers ve ark. 9 puanlık tahmin skoru
Bileşenşerpuan
Warfarin kullanımıEvet = 2
İlk bilgisayarlı tomografi çekim zamanı≤6 saat = 2
Bazal intraserebral kanama hacmi<30 mL = 0; 30–60 mL

= 1; >60 mL = 2

BT anjiyografide spot signYok = 0; mevcut = 3; kullanılamıyor = 1
Total skor0-9

“BRAIN” skoru, başlangıç İSK hacmine, rekürrren İSK’ye, semptom başlangıcında warfarin ile antikoagülasyona, intraventriküler genişlemeye ve semptom başlangıcından ilk BT’ye kadar geçen süreyi kapsar ve 24 puandan oluşur. En yüksek skor olan 24, pilot randomize kontrollü bir çalışmada retrospektif olarak %85,8 olasılıkla hematom genişlemesini öngördü. “BAT” skoru üç bileşenden oluşur: blend sign varlığı, hiperdens hematom içindeki herhangi bir hipodensite ve başlangıçtan kontrastsız BT’ye kadar geçen süre. Brouwers ve arkadaşları, büyük bir retrospektif kohorttaki değişkenlere dayanan çok değişkenli bir analizden elde edilen 9 puanlık bir skor önermişlerdir. Hematom genişlemesi ile ilişkili bileşenler, warfarin kullanımı, ilk BT zamanı, başlangıç İSK hacmi ve BTA’da spot sign varlığını içerir. Dikotomlu bir skor hematom genişlemesi ile güçlü ilişki göstermiştir.

Hemostatik Tedaviler

Hematomun genişlemesi ile ilişkili kötü sonuçlar göz önüne alındığında, farmakolojik hemostatik tedavilere ilişkin önemli sayıda araştırma yapılmıştır.  Önemli bir nokta, hematom büyümesini azaltan farmakolojik tedavilerin her zaman gelişmiş fonksiyonel sonuçlar veya sağ kalımla ilgili olmadığıdır. Örneğin, rekombinant aktif faktör VII (rFVIIa) böyle bir ajandır.

Yakın zamanda, spontan İSK’li hastalarla yapılan faz 3 randomize kontrollü bir çalışmada hemostatik bir tedavi olarak traneksamik asit (TXA) incelenmiştir. Bu çalışmanın ön yazısı travmatik intrakranyal kanaması olan hastalarda TXA kullanımının mantıklı bir yaklaşım olduğu yönündeydi. Plasebo grubuna kıyasla TXA grubunda hematom hacminin artışı daha küçüktü. rFVIIa’ya benzer şekilde 90. günde fonksiyonel durum veya mortalite açısından bir iyileşme gözlenmedi.

Spontan İSK’li hastalarda, antitrombotik tedavi alanlarda ikincil hematom genişleme olasılığı ve ölüm ya da kötü fonksiyonel sonuç riski artmıştı. Geri döndürücü (reversal) ajanlar bu hastaların yönetiminde büyük rol oynar.

PATCH (antiplatelet tedavisi ile ilişkili spontan beyin kanaması nedeniyle akut inme sonrası standart bakım ile platelet transfüzyonu karşılaştırılması), faz 3 randomize kontrollü çalışmasında Antiplatelet alan hastalarda primer İSK sonrası plasebo ile trombosit transfüzyonu karşılaştırıldı. Çalışmaya katılan hastaların çoğu sadece COX inhibitörlerini kullanmaktaydı. Trombosit transfüzyon grubunda 3 aydaki ölüm veya birine bağımlılık oranları standart bakım grubuna göre daha yüksekti. Otörler, İSK etrafındaki kollateral perfüzyonun bozulabileceğini ve trombosit transfüzyonunun tromboz ve takip eden lezyon genişlemesi riskini artırabileceğini hipotezledi. Ek olarak, trombosit transfüzyonu proinflamatuar etkilere sahiptir ve inflamasyon ve trombosit tüketimi ile ilişkili vasküler geçirgenlik artışı yaratabilir. Bu çalışmanın sonuçları, P2Y12 inhibitörleri alan hastalar için genelleştirilemeyebilir, çünkü bu ilacı kullanan sadece 5 hasta çalışmaya dahil edildi.

Antikoagülan reversal, OAC-İSK’li hastalarda tedavinin temelini oluşturur. 16 veritabanından oluşan geniş bir retrospektif çalışmada, K vitamini antagonisti (VKA) ile ilişkili İSK (VKA-İSK) olup reversal tedavi almayan hastalar, reversal ajanları alanlara kıyasla en yüksek ölüm oranına sahipti. VKA’lar, pıhtılaşma faktörleri II, VII, IX ve X’i tüketir. Faktörlerin replasmanı, taze dondurulmuş plazma (TDP) veya protrombin kompleks konsantresi (PCC) kullanılarak gerçekleştirilebilir. INCH (“K vitamini antagonistlerine bağlı intrakraniyal kanaması olan hastalarda taze donmuş plazma ve protrombin kompleksi konsantresinin karşılaştırılması”) çalışmasında, VKA-İSK’li hastalarda TDP ile PCC’nin karşılaştırmalı güvenlik ve etkinlikleri incelenmiştir.  TDP grubundaki hastaların % 9’u ve PCC kolundaki hastaların % 67’si INR’nin primer uç noktasına (tedavinin başlamasından sonraki 3 saat içinde 1,2’den fazla olmamak üzere) ulaşmıştır.  PCC grubu, hematom genişlemesi de dahil olmak üzere ikincil görüntüleme uç noktaları içinde de üstündü. PCC grubunda 7 ve TDP grubunda 1 hastada tromboembolik olaylar meydana geldi. Önemli olarak, çalışma klinik sonlanımları arasında istatistiksel bir fark bulamamasına rağmen, bunlar ikincil sonlanım olarak kabul edildi ve bu çalışma klinik sonlanım farklılıkları saptamak için yeterli güce sahip değildi. Bu çalışma, PCC ve TDP’nin klinik sonuçlarını karşılaştırmak için gelecekte yeterince güçlü çalışmaların önemini vurgulamaktadır.

Direkt oral antikoagülanlar (DOAC), nonvalvüler atriyal fibrilasyonlu (NVAF) hastalarda yüksek etkinlik-güvenlik oranları ve VKA’larla karşılaştırıldığında daha az gıda ve ilaç etkileşimi nedeniyle giderek daha fazla kullanılmaktadır. Ayrıca, DOAC’lar VKA’larla karşılaştırıldığında önemli ölçüde düşük İSK riskine sahiptir; apixaban, DOAC’lar arasında en düşük İSK riski ile ilişkilidir. Prospektif bir gözlemsel çalışmada DOAC-İSK, bazal hematom hacmi ve intraventriküler genişleme açısından VKA-İSK ile benzer (Şekil 3) şekilde bulunmuştur. DOAC-İSK’nin tersine çevrilmesi için üç antidot çalışılmıştır: idarucizumab, andexanet alfa ve ciraparantag.

Şekil 3. Rivaroksaban ilişkili intraserebral kanama. Hiperdens kanama, intraventriküler genişleme ile sol posterior temporalparietal bölgede görülüyor.

Prospektif bir kohort çalışması, dabigatranla ilişkili ciddi kanaması olan ve girişim gerektiren hastalarda, dabigatran’ı bağlayan bir monoklonal antikor fragmanı olan idarucizumab’ın etkinliğini değerlendirdi.  Bu çalışma 18 İSK hastasını dahil etti. Bu çalışma umut verici bir reversal etki göstermiştir. Ciddi kanaması olan hasta grubunda, seyreltik(dilüe) trombin zamanı hastaların %98’inde normale dönmüştür. Bu çalışma, idarucizumab’ı alternatif reversal ajanlarla karşılaştırmamıştır ve bu reversal ajanın klinik sonuçları iyileştirip iyileştirmediği bilinmemektedir. İlginçtir ki, kayıtlı hastaların % 34’ü, kayıt sırasında normal dilüe trombin süresine sahipti ve bu durum klinik etkinliği belirlemek için iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmaların önemini vurguladı.

Andexanet alfa, akut major kanaması olan hastalarda da değerlendirilmiştir.  Toplamda, İSK’li 20 hasta çalışmanın etkinlik popülasyonuna dahil edildi. Andexanet bolusu takiben, medyan anti-faktör Xa aktivitesi başlangıca göre %89 azaldı. Bununla birlikte, medyan anti-faktör Xa, bir andexanet alfa infüzyonundan 4 saat sonra rivaroksaban grubunda bazal değerinin %39’una ve apixaban grubunda bazal değerinin %30’una yükseldi. Hastaların %18’inde önemli trombolitik olaylar meydana geldi; Bunlardan en sık görülenleri ise inme ve derin ven trombozuydu.

Ciraparantag, heparin ve oral direkt faktör Xa ve faktör II inhibitörlerine yük etkileşimi ile bağlanan ve bu ilaçları hedeflerinden çözen küçük sentetik suda çözünür moleküler bir varlıktır. Sağlıklı deneklerin faz 1 çalışmasında, 60 mg edoksabanın ardından tek doz intravenöz ciraparantag, 10 dakika içinde antikoagülasyonun tamamen geri çevrildiğini ve bu durumun 24 saat devam ettiğini gösterdi.

Akut Kan Basıncı Azaltma

Kan basıncını düşürmek hematom büyümesini önlemek için başka bir potansiyel hedeftir. İSK sonrası kan basıncında akut yükselme yaygındır ve sonucun bir göstergesidir. Hematom genişlemesi, kan basıncının yükselmesinin erken mortalite ve kötü klinik sonucu etkilediği anlamına gelebilir. “Akut Serebral Kanamalı Hastalarda Yoğun Tansiyon Düşürme” (ATACH-2) denemesi, intravenöz nikardipin kullanarak semptomların başlamasından sonraki 4.5 saat içinde yoğun kan basıncını düşüren tedavi (110 ila 139 mm Hg sistolik kan basıncı hedefi olarak tanımlanır) ile standart tedaviyi (140 ila 179 mm Hg sistolik kan basıncı hedefi olarak tanımlanır) karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmadır. Yoğun tansiyon düşürücü tedavi ile standart tedavi karşılaştırıldığında daha düşük ölüm veya morbiditiye neden olmadı. Yoğun tedavi grubuna randomize atanan hastalarda ise istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde renal yan etki görülmüştür. ATACH-2 denemesi, Anderson ve arkadaşlarının daha önceki randomize kontrollü bir çalışması ile benzerdi. Yapılan çalışmalarda akut kan basıncının düşürdüğü varsayılan mekanizmlardan hiç biri hematom genişlemesinde anlamlı bir azalma gösteremediği saptandı.

ATACH-2 çalışmasında, hematom genişlemesinin görüntüleme tahmin edicileri ile alt gruplar da değerlendirildi. ATACH-2 çalışmasının önceden planlanmış bir analizinde, Spot Sign’ı olan hastalar, tüm çalışma popülasyonuna benzer şekilde yoğun kan basıncı düşürmesinden fayda görmedi. Aynı çalışmanın ek bir post-hoc alt grup analizinde, BT’de hematom genişlemesi belirteci olan hastalarda yoğun tansiyon düşürmenin yararı olmadığını saptadı.

İSK ve bazal manyetik rezonans görüntülemesi olan 600 hastanın prospektif çok merkezli çalışmasında, yazarlar ortalama arter basıncındaki 10 mm Hg değişikliklerin difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) lezyonları ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Bu sonuçlar, DWI lezyonları ve daha fazla akut kan basıncı azalması arasında bir ilişki bulan Garg ve ark. tarafından yapılan önceki bir çalışma ile tutarlıdır. Yazarlar, daha büyük bir küçük damar hastalığı yükü olan hastaların, İSK zamanında normal beyin otoregülasyonunun yetersiz olabileceğini ve akut kan basıncı düşürülmesinin, küçük damar iskemisini artırabileceğine dikkat çekmektedir.

Spontan travmatik olmayan İSK hastalarında akut hipertansiyonun optimal yönetimi terapötik bir ikilem ve gelecekteki araştırmaların önemli bir alanı olarak kalmaya devam etmektedir.

İntraventriküler Kanama İçin İntraventriküler Alteplaz

Kendiliğinden İSK olan hastalarda İVH’nin varlığı İVH olmayanlara göre daha yüksek mortalite gösterir. IVH’nin bozulması akut obstrüktif hidrosefali ve kanama ile ilişkili nörotoksisiteyi hafifletebilir. CLEAR III (“Clot Lysis: İntraventriküler Kanamanın Hızlandırılmış Çözünürlüğünün Değerlendirilmesi”) çalışması, IVH’nin intraventriküler alteplaz yoluyla farmakolojik bozulmasının sonuçları iyileştirip iyileştirmediğini değerlendiren randomize kontrollü bir çalışmaydı. Çalışmada dahil edilen hastaların büyük çoğunluğu sekonder intraventriküler rüptürü olan talamik kanamalı hastalardı. Alteplaz alan hastalar daha küçük İVH hacimlerine ve ventriküler açıklığa daha kısa bir süreye sahipti. Bu radyografik gelişmelere rağmen, intraventriküler alteplaz alan hastalarda 90 günlük fonksiyonel sonuçlarda düzelme olmadı.

Staykov ve ark. İntraventriküler alteplaz ile tedavi edilen IVH hastalarında adjuvan lomber drenajı incelemişler. Açık etiketli, paralel bir grup çalışmasında, hastalar rastgele, adjuvan lomber drenaj yapıldı veya intraventriküler alteplaz yoluyla IVH çözünürlüğünden sonra lomber drenaj yapılmadı. Lomber drenaj grubunda şant bağımlılığında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma vardı. Bu pilot çalışma, bu müdahalenin hasta merkezli klinik son noktalımını kullanarak daha büyük prospektif randomize kontrollü bir çalışmada değerlendirilmesini desteklemektedir.

İntraserebral Kanama İçin Cerrahi Tedaviler

İki mihenk taşı randomize kontrollü çalışma, İSK’li hastalarda tıbbi tedaviye kıyasla cerrahi müdahalenin yararını göstermedi. Geniş İSK’li hastalarda önemli gecikmiş ödem gelişebilir ve bu kitle etkisinden dolayı sekonder nörolojik hasara neden olabilir. Dekompresif kraniektomi gecikmiş ödemin etkilerini azaltabilir. Dekompresif kranyektomi uygulanan 73 İSK hastasının retrospektif incelemesinde hastaların %29’unda olumlu bir nörolojik sonuç alındı. Bununla birlikte, anlamlı sonuçlar retrospektif analizlerle sınırlıdır ve prospektif veriye olan ihtiyacı desteklemektedir. SWITCH (“Spontan Supratentoryal İntraserebral Kanamanın En İyi Tıbbi Tedavisine Karşı İsviçre Dekompresif Kranyektomi Denemesi”) denemesi, supratentoryal İKH’li hastalarda dekompresif hemikraniektominin rolünü daha fazla tanımlamaya çalışacak, devam eden randomize kontrollü bir çalışmadır.

Hematom boşaltımının yararını dengeleyebilecek cerrahi travmayı hafifletmek için minimal invaziv cerrahi teknikler konusunda çalışmalar devam etmektedir. MISTIE (“Minimal invaziv cerrahi artı alteplazın intraserebral kanama tahliyesinde güvenlik ve etkinliği”) çalışması, spontan, travmatik olmayan, supratentorik İSK’li hastalarda İSK’nin kateter bazlı çıkarılmasını değerlendiren faz 2, açık etiketli çalışmaydı. Kateterler doğrudan görüntüleme rehberliğinde yerleştirildi ve pıhtı aspirasyonu yapıldı; alteplaz daha sonra kateterler aracılığıyla uygulandı, durmasına izin verildi ve daha sonra yerçekimi drenajı için yeniden açıldı. Alteplaz grubu ile minimal invaziv cerrahi (MIS), tıbbi tedavi dallarına kıyasla anlamlı şekilde daha az kanama hacmine sahipti. Son alteplaz dozundan 72 saat sonra 5 ml’den fazla herhangi bir kranial kanama (semptomatik veya asemptomatik) kompozit güvenlik uç noktası için, alteplazlı MIS grubunda önemli ölçüde daha fazla olay olduğu görülmüştür.

14 çalışmanın meta-analizinde, MIS, hem tıbbi tedavi hem de konvansiyonel kraniotomi ile karşılaştırıldığında ölüm veya önemli fonksiyonel bozulma azalmasıyla önemli ölçüde ilişkiliydi. Bu meta analiz, çoklu MIS türlerini içeriyordu ve nispeten düşük heterojeniteye sahipti.

Gelecek Hedefleri ve Sonuçları

İSK morbidite ve mortalite önemli bir nedenidir. Bugüne kadar, İSK’ye yönelik spesifik tedavilerin, randomize kontrollü denemeler temelinde fonksiyonel sonucu iyileştirdiği gösterilmemiştir. Buna rağmen, maksimum tıbbi ve cerrahi yönetim uygulanan hastalar, mevcut prognostik puanlar temelinde tahmin edilenden daha iyi sonuçlara sahiptir.

Spesifik terapilerin eksikliği, şu anda etkisiz tedavileri veya sadece İSK’li hastaların bazı alt gruplarında faydalı olabilecek etkili tedavileri yansıtıyor olabilir. Bu nedenle, bu alt grupların tanımlanması konusunda daha fazla araştırma yapılması ileriye dönük önemli bir adım olabilir. Örneğin, sadece hematom genişlemesi riski yüksek olan veya hematom genişlemesi riski düşük olan hastaları dışlayan hastalardan oluşan çalışma grupları faydalı olabilir. Belirlenen klinik ve radyografik parametrelerin kullanımı buna izin verebilir.

Akut İSK tedavileri için araştırmayı tamamlayan bu yıkıcı inme alt tipinin prevalansını azaltmak için İSK’ın risk faktörleri üzerine daha fazla araştırma yapılması gereklidir. COX-1 inhibitörleri için reçete olarak, P2Y12 purinoreseptör antagonistleri, SSRI’lar, statinler, VKA’lar ve DOAC’lar yaygındır, bu ilaçların risk-fayda oranı hakkında daha kesin bir bilgi ve İSK hastaya özel bakım verilir. Ek olarak, sekonder inmeyi önlemek için OAC kullanan hastalarının en uygun seçimi, İSK için yüksek risk özellikli hastalar üzerinde daha fazla araştırma yapıldığı için muhtemelen daha da değiştirilecektir.

1.
Garg R, Biller J. Recent advances in spontaneous intracerebral hemorrhage. F1000Res. 2019;8:302. doi:10.12688/f1000research.16357.1